日前，HIMSS 16 盛會(huì)在美國(guó)拉斯維加斯召開(kāi)。HIMSS（Healthcare Information and Management Systems Society） 從上世紀(jì)九十年代末一個(gè)兩三千人的小會(huì)，發(fā)展到四萬(wàn)余人，上千個(gè)參展企業(yè)的盛會(huì)，它的發(fā)展見(jiàn)證了數(shù)字醫(yī)療在美國(guó)二十年的快速發(fā)展。

尤其在 2009 之后，美國(guó)政府在全國(guó)推廣電子病歷耗資三百多億美元，通過(guò)投資與政策推動(dòng)了整個(gè)產(chǎn)業(yè)的大發(fā)展，成就了 Epic 這樣的神公司，平地產(chǎn)生了好幾個(gè)身價(jià)十億美元以上的企業(yè)家。

不過(guò)投資總是要講回報(bào)的，到了 2016 年的 HIMSS，熱點(diǎn)話題已經(jīng)不再是政府投資，而是數(shù)字醫(yī)療這個(gè)產(chǎn)業(yè)怎么才能「實(shí)現(xiàn)自我」為醫(yī)生與患者創(chuàng)造價(jià)值。美國(guó)的數(shù)字醫(yī)療產(chǎn)業(yè)走到了一個(gè)關(guān)鍵的十字路口。

他山之石，可以攻玉。中國(guó)的醫(yī)療硬件可比肩世界先進(jìn)水平，醫(yī)生水平也不錯(cuò)�？墒轻t(yī)患之間缺乏信任，醫(yī)療資源分配嚴(yán)重不合理。美國(guó)醫(yī)改的這條路，中國(guó)已經(jīng)在走了（比如說(shuō)前段時(shí)間有地方政府推出的治病「一口價(jià)」，顯然就是在學(xué)美國(guó)的 Bundled Payment）。我在參加 HIMSS 16 之后，希望與大家分享一下美國(guó)先行幾年的成功經(jīng)驗(yàn)與失敗教訓(xùn)。

看起來(lái)美國(guó)人其實(shí)一直對(duì)自己的醫(yī)療系統(tǒng)是很滿意的。醫(yī)生的社會(huì)地位很高，收入也豐厚。醫(yī)院主要是私立的或者非贏利的，在全世界享有盛譽(yù)的著名醫(yī)院有不少，很多有錢人從世界各地來(lái)美國(guó)醫(yī)院看病。對(duì)于病人來(lái)說(shuō)，可以有自己喜歡的家庭醫(yī)生，有病可以快速地得到世界先進(jìn)水平的治療。就算沒(méi)有保險(xiǎn)的窮人，生病也可以去急診室治療，帳單來(lái)了賴著說(shuō)自己沒(méi)錢便可。

可是，要真的有上面吹得這么好，還改什么革？在美麗的光環(huán)背后，美國(guó)醫(yī)療有一個(gè)致命缺點(diǎn)：花費(fèi)太高。美國(guó)每年花在醫(yī)療上的總開(kāi)支超過(guò)三萬(wàn)億美元，平均每人每年近一萬(wàn)美元，是其它發(fā)達(dá)國(guó)家的人均花費(fèi)的兩倍多。相比之下，中國(guó)每年每人醫(yī)療花費(fèi)不到五百美元（中國(guó)醫(yī)生收入低也就不足為奇了）。

美國(guó)醫(yī)療貴的原因很多。比如說(shuō)基礎(chǔ)科研投入大：世界藥企的主要利潤(rùn)都在美國(guó)市場(chǎng)，所以美國(guó)患者實(shí)際在補(bǔ)貼全世界的新藥開(kāi)發(fā)。但是更重要的原因有兩個(gè)：一是系統(tǒng)管理效率低下；二是醫(yī)院與醫(yī)生的報(bào)酬機(jī)制不合理。

怎么不合理？是因?yàn)樗麄儙资�年�?lái)一直實(shí)行「按勞分配」：外科醫(yī)生手術(shù)越多掙錢越多，家庭醫(yī)生檢查越多治療越多掙錢也越多。這就造成了大病小病都找最貴的方法治，沒(méi)病的頻繁檢查還「預(yù)防治療」。醫(yī)院里就沒(méi)有「不治之癥」這個(gè)詞，無(wú)論病人痛苦多大，希望多渺茫，都是不計(jì)成本地「治療」。結(jié)果，美國(guó)政府醫(yī)療保險(xiǎn)將近三分之一的錢都是花在病人生命的最后一年里。這個(gè)「按勞分配」的不合理大家都知道。改革的方法也顯而易見(jiàn)：應(yīng)該實(shí)行「按價(jià)值分配」。醫(yī)院醫(yī)生的收入應(yīng)該與患者的健康結(jié)果掛鉤。我們應(yīng)該獎(jiǎng)勵(lì)那些能治好病的，能預(yù)防或推遲疾病并發(fā)癥，對(duì)公共健康有價(jià)值的醫(yī)生與醫(yī)院。

可什么是「治好病」？什么是「價(jià)值」呢？很多慢性病本來(lái)就不能完全治愈，而人也不可能長(zhǎng)生不老。而且很多醫(yī)院醫(yī)生服務(wù)于低收入人群。低收入人群生活壓力更大，生活方式更不健康，直接導(dǎo)致疾病「治愈率」低，這也不能說(shuō)是醫(yī)院醫(yī)生不盡力。因此分配制度要改革，我們首先需要有病人的醫(yī)療數(shù)據(jù)，才能比較醫(yī)生的價(jià)值，才能提出科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量醫(yī)生醫(yī)院。

所以，美國(guó)政府出錢出力推廣數(shù)字醫(yī)療。一方面是改進(jìn)醫(yī)療領(lǐng)域的效率，更重要的是為付費(fèi)改革提供數(shù)據(jù)。

有了以上的背景，我們就可以理解政府推廣電子病歷的模式了。胡蘿卜是每一個(gè)采用電子病歷的醫(yī)生可得四萬(wàn)四千美元。大棒則是……對(duì)不采用符合規(guī)定的電子病歷的醫(yī)生醫(yī)院，享受政府醫(yī)保的病人將會(huì)得到比其他醫(yī)生低的付款。

那么什么樣的電子病歷才是「符合規(guī)定」的呢？這就是過(guò)去幾年在 HIMSS 無(wú)人不談的「有效利用規(guī)定」（Meaningful Use，簡(jiǎn)稱 MU）。MU 中最核心的要求就是電子病歷能計(jì)算和上報(bào)政府想要的醫(yī)療質(zhì)量指數(shù)，同時(shí)不同的電子病歷得能交換數(shù)據(jù)，以便全程追蹤病人，更準(zhǔn)確地衡量醫(yī)療質(zhì)量。當(dāng)然，電子病歷與自由交換數(shù)據(jù)也會(huì)帶來(lái)其它很多好處。比如說(shuō)，減少醫(yī)療事故，改進(jìn)效率減少浪費(fèi)，教育病人與家屬，等等。

講到這里，你就可以猜到今年的 HIMSS 與往年有什么不同了。往年大講的是「胡蘿卜」，而今年胡蘿卜快吃完了，得面對(duì)「大棒」了。數(shù)字醫(yī)療的淘金熱結(jié)束了，真正的產(chǎn)業(yè)發(fā)展才剛起步。

今年 HIMSS 上最熱的議題便是 MU 這個(gè)「大棒」的何去何從。會(huì)議前夕，美國(guó)數(shù)字醫(yī)療的領(lǐng)軍人物，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院與附屬醫(yī)院的聯(lián)合 CIO John Halamka 就寫了一篇文章講 MU 已經(jīng)完成了歷史使命，下面應(yīng)該讓市場(chǎng)機(jī)制起作用了。一石激起千層浪。難道業(yè)界吃胡蘿卜的時(shí)候要政府，現(xiàn)在吃完了就說(shuō)不要政府要市場(chǎng)了？不過(guò)事情不是那么簡(jiǎn)單的。甚至政府的高官 Andy Slavitt 都承認(rèn)，MU 需要重大改革。

在 HIMSS 會(huì)上，Halamka 與 Athenahealth 的總裁 Jonathan Bush（對(duì)，布什總統(tǒng)的親戚，是「官二代」）組織了一個(gè)大型講座。

主要論點(diǎn)有三個(gè)：

1. 政府主導(dǎo)的改革一定不如市場(chǎng)主導(dǎo)的改變有效。與其政府挖空心思防止大家鉆空子，不如花心思設(shè)計(jì)一個(gè)好的市場(chǎng)機(jī)制合理分配資源。
   

2. 政府在過(guò)去幾年內(nèi)，從 MU 里拿到了很多數(shù)據(jù)，制定了很多醫(yī)療質(zhì)量的量化指標(biāo)。MU 的下一步是要讓醫(yī)院與醫(yī)生更有效地互相交換數(shù)據(jù)。而這一點(diǎn)是應(yīng)該由市場(chǎng)調(diào)節(jié)的。
   

3. 美國(guó)醫(yī)改到今天，很多支付都已經(jīng)與醫(yī)療質(zhì)量，甚至與醫(yī)院所在社區(qū)的公共健康指數(shù)掛鉤。這已經(jīng)給了醫(yī)院很大動(dòng)力去與當(dāng)?shù)仄渌�醫(yī)院與診所聯(lián)網(wǎng)。所以政府應(yīng)該集中精力深化這項(xiàng)改革。

這幾點(diǎn)看法在本屆 HIMSS 會(huì)上得到充分辯論。MU 的改革會(huì)對(duì)今后數(shù)字醫(yī)療的產(chǎn)品與技術(shù)發(fā)展帶來(lái)深遠(yuǎn)影響。

與數(shù)據(jù)共享另一個(gè)相關(guān)的熱門話題是病人在其中的責(zé)任與作用。大家都知道慢性病的控制主要靠病人自己。在美國(guó)全面推廣「精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)」的今天，病人的基因組信息正在成為治療與用藥的關(guān)鍵（尤其是癌癥與心血管疾病患者）。

這個(gè)要求病人不但能夠看見(jiàn)自己的病歷，能夠帶著電子病歷去另一家醫(yī)院，更要能往自己的病歷里加數(shù)據(jù)（比如說(shuō)可穿戴設(shè)備的數(shù)據(jù)，基因組數(shù)據(jù)）�？墒轻t(yī)院醫(yī)生對(duì)病人這方面的要求不以為然。在 HIMSS 16 前夕的一個(gè)調(diào)查發(fā)現(xiàn) 2 / 3 的醫(yī)生認(rèn)為病歷是屬于醫(yī)生的不是病人本人的。

雖然法律沒(méi)有明文規(guī)定病歷到底是「屬于」誰(shuí)的。但是在 HIMSS 16 召開(kāi)之際，政府重申了病人是有權(quán)利下載自己的電子病歷的。醫(yī)院與醫(yī)生不得人為設(shè)制障礙或者向病人收費(fèi)。在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的框架中，政府進(jìn)一步提出了「病人中介」的電子病歷。也就是說(shuō)病人可以授權(quán)第三方通過(guò)網(wǎng)絡(luò)下載使用自己的電子病歷。這個(gè)第三方可以是另一個(gè)醫(yī)院或醫(yī)生，也可以是網(wǎng)上的 APP，總之可以是病人指定的任何人或者服務(wù)。

如果政府的這個(gè)戰(zhàn)略得到推行，就可以在全國(guó)打造一個(gè)巨型電子病歷的數(shù)據(jù)平臺(tái)。任何 APP 開(kāi)發(fā)者都可以上這個(gè)平臺(tái)。其中技術(shù)革新與商機(jī)都有巨大潛力。

如果電子病歷能成為開(kāi)放的數(shù)據(jù)平臺(tái)，臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）就會(huì)迎來(lái)一個(gè)「百花齊放」的春天。臨床決策系統(tǒng)作為一個(gè)學(xué)術(shù)概念己經(jīng)講了幾十年了。它可以提高醫(yī)生效率，降低醫(yī)療事故。在一般的電子病歷產(chǎn)品中也有臨床決策支持系統(tǒng)。可是它們做得太爛，醫(yī)生怨聲載道。

但是如果電子病歷的數(shù)據(jù)可以被第三方 APP 使用，那么小公司，創(chuàng)業(yè)者，開(kāi)發(fā)者們就可以開(kāi)發(fā)出醫(yī)生愛(ài)用的，更好的臨床決策支持系統(tǒng)。我們前面提到的 Athenahealth 是這方面的先驅(qū)。在這次 HIMSS，我們也見(jiàn)到了這方面的許多創(chuàng)新。

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