2016年2月23日,習近平總書記主持召開了中央全面深化改革領導小組第21次會議,聽取了福建省三明市醫改工作情況匯報。黨的總書記、中央全面深化改革領導小組聽取一個地級市的醫改工作情況匯報,這是醫改歷史上的第一次,也是建國以來的第一次,這也是繼2015年4月1日,中央全面深化改革領導小組第11次會議研究醫改之后,中央全面深化改革領導小組11個月之內第三次研究醫改工作,足見黨中央、國務院對醫改工作和民生工作前所未有的高度重視。

此前,中共中央政治局委員、國務院副總理劉延東,全國人大常委會副委員長陳竺,全國政協副主席韓啟德等黨和國家領導人,先后到三明考察指導醫改;

醫改辦、財政部、國家衛生計生委等有關部委及高端智庫專家多次到三明調研,給予充分肯定;世界衛生組織總干事陳馮富珍女士充分肯定中國醫改,世界銀行行長金庸先生對三明醫改給予充分肯定和極大關注,世界銀行投入巨資推廣三明醫改的經驗做法;

“三明醫改模式”倍受正在召開的全國“兩會”代表委員的關注和熱議;近年來,來自全國各地赴三明市的考察者絡繹不絕。

中國共產黨始終是人民利益的忠實代表。三明市委始終堅持旗幟在手、宗旨在心、責任在肩、使命在握,一直忠誠踐行全心全意為人民服務的宗旨。2012年以來,三明市委、市政府、市深化醫藥衛生體制改革領導小組以黨的十八大、十八屆二中、三中、四中、五中全會精神為指導,認真學習貫徹習近平總書記系列重要講話精神,牢固樹立全局意識、責任意識,把抓醫改作為一項重大政治責任,堅定對醫改的決心和信心。

三明市按照“四個全面”戰略布局和“五大”發展新理念,以《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中辦發〔2009〕6號)為指導,始終堅持醫改公益性的基本方向,始終堅持“保基本、強基層、建機制”的基本原則,始終堅持統籌安排、突出重點、循序漸進的基本路徑,始終堅持把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供的基本理念,圍繞建立維護公益性、調動積極性、保障可持續運行新機制,以“三醫聯動”(醫藥、醫保、醫療)為驅動,以“三個回歸”(公立醫院回歸公益性質、醫生回歸看病角色、藥品回歸治病功能)為要求,以“三個依靠”(公立醫療機構硬件投入依靠政府、軟件和日常管理依靠醫院自身、降低醫療成本和提高運行效率依靠體制機制創新)為抓手,以“四個可以”(百姓可以接受、財政可以承擔、基金可以運行、醫院可以持續)為目標,突出頂層設計,打出組合套路,建機制、堵浪費、調結構、增效益,市醫改領導小組先后出臺90多份醫改文件,市縣整體聯動,統籌協同推進,從改革領導管理體制、基金管理、藥品采購、分配機制、補償機制、醫院管理、考評機制等方面進行綜合改革。

▶強化領導責任。三明市委、市政府牢固樹立全局意識、責任意識,既當改革促進派、又當改革實干家,以釘釘子精神抓好改革落實,扭住公立醫院綜合改革這個關鍵,直到抓出成效。為此,三明市委、市政府切實把人民群眾基本醫療衛生的責任扛在肩頭,把群眾裝在心中,市委成立了“市醫改工作協調小組”和“市醫藥衛生體制機制改革專項工作小組”,市委書記掛帥,定期組織召開市委工作會議研究推進醫改工作,從組織上加強對醫改工作的領導。

▶強化保障責任。三明市明確了政府的辦醫責任,建立科學的財政投入機制,公立醫院的基本建設和設備購置、重點學科發展、公共衛生服務等六項投入全部由政府負責。改革前的2011年財政投入為1.4億元,改革后2012年至2015年,財政投入分別為1.8億元、3.4億元、2.6億元、4.2億元。公立醫院的基礎設施建設項目全部由財政“買單”。對22家公立醫院2012年前債務進行核實鎖定,對同級政府確認的債務納入政府性債務統一管理,利息由各級財政承擔。

▶強化管理責任。三明市嚴禁公立醫院舉債籌資建設。規范公立醫院設備采購、專項資金、結余資金的使用管理。醫院結余90%作為衛生事業發展基金,10%用于職工福利和獎勵基金,并明確各項資金相對應的支出范圍和目的。院長在核定工資總額范圍內按照規定自主分配。

▶強化監督責任。政府把醫改工作納入績效考核,建立了6大類40項的院長考核評價體系。衛生計生行政部門負責規范醫務人員的診療行為,加強對醫療質量和醫療安全的監管,定期開展處方點評分析、用藥量排名分析等,做到合理檢查、合理用藥、合理治療。建立醫藥醫療醫保信息公開透明機度和“健康三明”網絡服務監管平臺,將全市22家公立醫院的醫療服務、醫保基金、藥品耗材價格、每所醫院和醫生個人住院次均費用、門診次均費用、用藥排行等所有信息進行公開。

改革政府領導管理體制機制是公立醫院綜合改革的先決條件。公立醫院改革必須首先明確“改誰”、“誰改”、“怎么改”。只有政府主導改革,才能使分散的力量攥成拳頭,才能平衡好各方利益。只有政府解放思想,下決心推進醫改,改革才能向縱深推進和發展。說到底,醫改首先是“改政府”。

▶改革領導體制和管理機制。從政府層面來看,涉及到公立醫院方面的工作往往兩個或更多的政府領導分管,導致政令不一,效率低下。從管理部門來看,存在多頭管理現象,衛生部門負責醫療業務管理和新農合,人事部門負責用人、醫保、薪酬,編制部門負責職能和編制核定,發改部門負責醫療發展規劃和基本建設項目管理,食品藥品監管部門負責藥品和醫療器械管理,財政部門負責資金和財務管理,物價部門負責醫療服務價格的制定和管理,另外還涉及到民政、教育、科技、工會、殘聯、審計、紀檢等多個部門,職責交叉重復,導致沒利的事情該管也不管,有利的事情不該管卻亂管。

為此,三明市委、市政府在公立醫院綜合改革中,打破多頭管理局面,將涉及醫藥、醫保、醫療等有關政府職能部門,集中調整給熟悉醫藥流通、醫院管理、醫療保障等情況的市委常委、市委宣傳部長詹積富一人分管,市委充分授權,全權負責。并在機構設置、人員編制、人員調配、工作經費上給予全力保障,使其在工作中排除干擾,解決了扯皮推諉、爭過諉過等問題。形成了改革高效決策和強力推進的工作機制,奠定了“三醫聯動”的基礎。

▶改革醫保體制實行“三保合一”。改革醫保管理體制是確保醫改順利推進的關鍵環節,是深化公立醫院綜合改革的重要支撐。發揮好醫保的杠桿作用和監管作用,才能控制虛高藥價,避免醫療資源浪費。

為解決城鎮居民與農村居民醫保政策不統一,市與縣、縣與縣醫保政策不統一,重復參保、執行政策力度不一、人員重復配備、資金分散管理等問題,以及城鎮職工醫保個人繳費全部返還且還增加一定金額劃入個人帳戶,退休后不繳費還繼續享有個人帳戶充值待遇,生病時享受更優惠的醫保待遇,不符合基本醫療保障的公平宗旨;另外,不論哪一類醫保政策,都采取政策內外的“雙軌制”,使政策外醫藥費用游離于監控之外,為醫院“創收”提供了空間。

為此,2013年,三明市在全國率先將城鎮職工醫保、居民醫保、新農合三類醫保經辦機構整合成市醫療保障基金管理中心,6月1日將城鎮居民醫保和新農合整合為“城鄉居民醫保”。市縣醫療保障基金管理中心,實行垂直管理,成為“三醫聯動”的重要抓手和平臺,承擔藥品限價采購與結算、基金管理、醫療行為監管、醫療服務價格調整等職能。城鄉居民醫保實行市級統籌,實現了參保范圍、繳費標準、待遇水平、基金管理、經辦服務、信息管理“六統一”;職工醫保和居民醫保實現了用藥目錄、診療目錄、服務標準“三統一”。

醫藥費用過快增長,藥品耗材價格虛高,流通環節過多,是醫藥衛生領域最突出的問題,也是社會各界廣泛關注的焦點,更是群眾看病費用年年增長的最重要原因。取消藥品加成只是萬里長征第一步,鏟除藥品利益鏈條中的黑洞,擰干其中水分,實行聯合限價采購,調整醫療服務價格,才是醫改任重道遠的征程。

▶取消藥品加成。2013年,三明市全面取消藥品(含中藥飲片、耗材)加成,實行所有藥品零差率銷售,破除以藥養醫機制,減輕群眾負擔。醫院由此而減少的收入,在不增加患者負擔的前提下, 通過調整服務價格、政府補助、加強醫院內部管理等措施彌補。以2011年藥品耗材收入為基數,政府每年定補專項基金1126.5萬元。

▶實施重點藥品監控。2012年4月,三明市將“療效不確切、價格很確切”的129個品規的輔助性、營養性、高回扣的“神藥”,進行重點監控,當月藥品支出就減少1673萬元。將被發現有回扣藥品的生產企業和為其配送企業列入“黑名單”,從制度和源頭上遏制藥企、醫藥代表向醫務人員行賄行為的發生。建立院長負責制的治理醫藥購銷領域商業賄賂制度,加強醫院內部管理。

▶實行聯合限價采購。三明市以所有公立醫療機構為一個采購整體,按照“為用而采、去除灰色、價格真實”的總原則和“臨床需要、醫院上報,杜絕假藥、保證質量,遏制回扣、責任連帶,誠信供貨、配送到位,跟蹤監測、動態調整,一品兩規、兩票制度,公平競爭、市場淘汰,網上公開、群眾監督”的操作規則,在保證質量的前提下,實行最低價采購,嚴格執行“一品兩規”、“兩票制”、藥品采購院長負責制,從根本上解決藥價虛高的問題。如燈盞花素注射液,由限價采購前的每支22.3元降為現在的每支2.8元。2015年,浙江的寧波市、廣東的珠海市、內蒙古的烏海市、云南省的玉溪市等地市,在充分了解三明的做法和改革效果后,主動與三明市簽訂了聯合限價采購協議,得到各地接受認可。2015年11—12月,在三明市舉辦的全國公立醫院綜合改革培訓班上,來自全國的31個省(區、市)的醫改辦、財政、衛生計生等系統的負責同志和1000多家公立醫院負責人,一致為三明醫改模式點贊。

▶理順醫療服務價格。三明市通過擠壓藥品流通領域的水分、規范醫務人員醫療行為,藥品耗材價格和用量雙雙下降,醫保基金壓力明顯緩解,醫藥費用增幅控制在8%左右,為醫療服務價格調整騰出空間。按照“總量控制、調整結構、有升有降、逐步到位”的原則,三明市先后五次調整醫療服務收費標準,通過“騰空間、調結構、保銜接”,力爭使公立醫院醫務性收入占比提高到70%以上(2015年已提高到65%),藥品(耗材)收入占比降至30%以下。以三級醫院普通門診診查費為例,主任醫師、副主任醫師、主治醫師、住院醫師的診查費提高到了48元、38元、28元、18元,醫保基金統一報銷18元。

醫療改革成功關鍵是醫保制度的成功改革。推動醫保制度改革,使之與醫療改革形成良性互動,為醫療服務改革提供重要經濟保障。三明市在成立醫療保障基金管理中心、實現“三保合一”的同時,不斷完善醫保政策,為醫療改革、實現分級診療、讓群眾更多受益保駕護航。

改革醫保支付方式,是控制醫療費用,減輕群眾就醫負擔,醫院精細化管理的重要手段。

▶實行醫保費用增幅控制制度。根據群眾就醫需求、醫療技術發展水平和物價變動等因素,要求公立醫院醫藥總收入年增長率控制在8%以內,列入政府對公立醫院院長的考核評價指標。

▶實行單病種付費改革。篩選了30個病種,在22家公立醫院試行單病種付費(中醫、西醫同價)改革,建立動態調整機制。

▶實行次均費用限額付費。根據醫院等級、同等級醫院開設科室和醫療水平的差異,分別核定各家醫院的住院次均費用、門診次均費用定額標準,納入公立醫院考核評價指標。在剔除如突發重癥病人等不可控因素后,低于定額標準的部分按60%獎勵,獎勵部分增加到醫院的工資總額;超過定額標準費用的部分醫保基金不予支付,并相應扣減工資總額醫務性收入。同時,加大對通過分解住院等人為降低次均費用和“掛床”住院等問題的查處力度。

▶實行按床日限額付費制度。針對精神科住院病人,住院時間長,費用相對固定,按照醫院等級和醫療水平的差異,分別核定各定點醫療機構精神科住院病人床日限額付費標準。根據精神科住院病人的實際床日數支付醫保基金,超過限額部分醫保基金不予支付。

▶實行醫保基準價格制度。只有進口原研藥品,按進口價作為醫保結算價。既有進口原研藥又有國產仿制藥的,以國產仿制藥品作為基準價,目前已公布16個藥品。同是國產仿制藥,不同生產廠家,選取中間價作為基準價。逐步取消治療性藥品的自付比例,目前已有153種藥品取消個人自付比例。適當提高了22種營養性、輔助用藥的自付比例。

▶實行差別化的報銷補償政策。拉開不同級別定點醫療機構之間的起付線和住院報銷比例差距,實行階梯式差別化報銷政策,引導患者在基層就醫。

▶實行中藥全額報銷。醫保政策向中醫傾斜,鼓勵病人選擇中醫治療方案。目錄內的中藥(不含中成藥)實行全額報銷,鼓勵患者就診中醫、使用中藥。

▶建立醫保談判機制。建立醫療保險經辦機構與定點醫療機構、藥品耗材供應商的談判機制,充分發揮醫療保險對醫療服務價格和藥品耗材費用制衡作用,有效降低藥品耗材采購價格。

▶建立醫院周轉金制度。從2012年起,從醫保基金中預撥一個季度資金給醫院作為周轉金,以減少參保病人預交金額。目前,居民在二三級公立醫院住院預繳金額分別為500元、1000元,而且出院即時結算,有效減輕了患者費用壓力。

在支付方式改革同時,三明市不斷提高醫保保障水平,讓群眾有更多獲得感。

▶提高基本保險最高支付限額。從2012年起,統一城鄉居民報銷政策,基本保險最高支付限額提高到8萬,大病保險提高到22萬,最高可補償30萬元,再加上醫療救助,最高可補償33萬元,有效緩解了因病致貧返貧問題。

▶實行門診統籌報銷制度。出臺醫療保險普通門診統籌政策,引導患者常見病、多發病在門診就醫,減少過度治療問題,降低住院率。城鎮職工參保人員年度普通門診費用1200元以下由個人自付,1200—3000元部分由統籌基金按標準支付,一級醫院醫保支付40%,二級及以上醫院醫保支付30%。城鄉居民參保人員在符合條件的村衛生室和一級醫院全面開展普通門診即時結報,單次封頂報銷40元,個人年封頂報銷120元。

▶實行第三次精準補償。對當年度醫療總費用超過10萬元(含10萬元)的大病患者,在享受基本醫療保險及大病補充保險的同時,基本醫保統籌基金當年度收支有結余情況下,對符合基本醫保政策范圍內的個人負擔醫療費用,扣除公務員醫療補助、民政部門及紅十字會等救助后,對特困患者按比例實行第三次精準補償。補償標準根據基本醫保統籌基金當年度收支結余情況和大病患者個人負擔不超過30%的原則,2015年第三次精準補償共計55人,補償金額55萬元。

公立醫院是醫改的主體,醫務人員是醫改的主力軍。只有調動機構和醫務人員積極性,讓他們主動參與醫改,積極推進醫改,才能保證改革取得實效。

▶建立現代醫院管理制度。三明市成立了醫院管理委員會,進一步理清政府與醫院、行政部門與醫療機構的關系與職責權。建立了適應醫療衛生事業發展的院長選聘機制。淡化二級及以上公立醫院院長行政級別,實行院長聘任制、任期目標責任考核制和問責制。不斷深化人事薪酬制度改革,公立醫院編制使用審批制全部改為備案制,全員實行年薪制,機構和人員積極性大大提高。

▶規范醫生用藥和檢查行為。嚴格控制“大處方”,控制次均門診費用和次均住院費用。

嚴格控制醫師處方權,明確普通門診一次處方的限量,防止醫生為拿回扣而開“大處方”、“只開貴的,不開對的”。嚴格控制抗菌藥物使用,執行抗菌藥物分級管理制度,二級以上醫療機構,每月必須將抗菌藥物用藥量前10名品規及開具醫生在院務公開欄公布。對連續三個月排名在前三名的抗菌藥物暫停使用,并約談責任醫生。從2014年起,三明市就確定了53種無需輸液治療的常見病、多發病。嚴格控制公立醫院大型設備檢查,二級醫院大型設備檢查陽性率不低于70%,三級醫院不低于75%;二級醫院全年大型醫療設備檢查費用占醫療總費用控制在3.5%以內,二級醫院控制在5.5%以內。

▶實施分級診療制度和雙向轉診制度。三明市把全市12個縣(市、區)作為一個診療區域,明確醫保在全市范圍內不分縣內縣外,同級別醫院執行同等報銷標準,讓患者自由就醫。鼓勵上下級醫療機構精準對口幫扶,定期下派醫生到基層醫療衛生機構,開展巡回醫療,不斷提高基層的醫療服務能力和質量。

▶建立院長考核評價體系。建立了一整套包括6大類40項指標的院長考核評價體系,采取定性與定量考核、年度與日常考核相結合。每年由市醫改領導小組從服務評價、辦醫方向、平安建設、醫院管理、醫院發展等方面對院長進行全面考核,考核結果與院長年薪和醫院工資總額核定掛鉤,將對院長一人的責任轉化為全院職工的共同責任,將對院長一人的考評轉化為對全院職工的共同考評,真正調動整個醫院和每一名醫務人員參與醫院改革的積極性,保證醫院持續健康發展。

▶改革工資總額核定辦法。自2013年起,三明市實行新的工資總額制度。醫院工資總額以不含檢查和化驗收入的醫務性收入(即剔除藥品耗材成本、檢查化驗收入)為基數計算,切斷醫務人員工資與藥品耗材、檢查化驗等收入的直接聯系,有效遏制了大處方、大檢查。

▶建立符合行業特點的薪酬制度。

首先,實行院長目標年薪制。院長年薪由財政全額負擔,體現院長代表政府對醫院履行管理責任,切斷院長與醫院之間的利益關聯。從二級乙等到三級甲等醫院院長基本年薪分別是20萬、25萬、30萬、35萬。2015年,拿的最多的達到40.7萬元,拿的最少的是19.5萬元。

其次,實行醫生目標年薪制。參照國際上醫生收入一般為社會平均收入的3—5倍的慣例,對在職臨床類、技師類和臨床藥師類醫務人員,按照級別和崗位,實行不同等級年薪。封頂年薪住院醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師分別是10萬元、15萬元、20萬元、25萬元。績效年薪考核與崗位工作量、醫德醫風和社會評議等掛鉤。

再次,實行全員目標年薪制。2015年在實行醫生年薪制的基礎上,實行“全員目標年薪制、年薪計算工分制”,將原來醫生收入與科室收入掛鉤改變為按工作量(數量和質量)分配,有效遏制醫生“開發病人”“制造病人”的創收沖動。規范工資總額分配比例,醫生、護士和行政后勤團隊分別占50%、40%和10%;規范醫生、護士和行政后勤人員的最高年薪之間比例;規范年薪發放在醫院內公示制度。充分體現了薪酬向醫技人員傾斜、向一線人員傾斜、向貢獻突出人員傾斜,醫務人員積極性大大提高。

從2014年開始,三明市鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心,也實行了工資總額制度和全員目標年薪制。

通過四年扎實工作,努力探索實踐,三明市公立醫院綜合改革取得明顯成效,實現了當初提出的“百姓可以接受、財政可以承擔、基金可以運行、醫院可以持續”多方共贏的改革目標。

★就醫負擔明顯減輕,人民群眾得實惠。2012年以來,三明市患者個人自付醫藥費用,不但沒有年年大幅增長,反而在逐年下降。

全市22家公立醫院城鎮職工醫保住院次均費用,由改革前2011年的6553元下降到了2015年的5343元,4年下降18.46%;個人次均自付費用由改革前2011年的1818元下降到了2015年的1615元,4年下降11.17%。城鄉居民次均住院費用略有上升,但個人自付部分下降明顯。次均住院費用由改革前2011年4082元提高到2015年的4291元,4年提高了5.12%;個人次均自付費用,由改革前2011年的2194元下降到2015年的1757元,4年下降19.92%,人民群眾實實在在得到實惠。

★收入待遇大幅提高,醫務人員受鼓舞。2011—2015年,全市22家公立醫院工資總額分別是3.82億元、4.69億元、6.81億元、7.60億元、8.95億元,四年工資總額提到原來的2.34倍,增加了134.29%。2011—2015年,22家公立醫院醫務人員平均工資,分別是4.22萬元、5.45萬元、7.23萬元、7.79萬元、8.90萬元,四年人均工資提高到原來的2.1培,增加了110.90%,年均增長20.51%。主任醫師年薪一般都在20萬元以上,醫生工作積極性有效調動,職業認同感明顯提升。

★醫院發展可持續,衛生事業得發展。

一是財政投入力度加大。財政對公立醫院的基本建設和設備購置、重點學科發展、公共衛生服務、支農支邊等六項投入全部由財政“買單”。公立醫院債務納入政府性債務統一管理。

二是收入結構明顯優化。22家公立醫院醫務性收入,由2011年改革之前的6.75億元、占總收入的39%,增加到了2015年的15.30億元、占總收入64.78%,凈增加8.55億元,為實行年薪制提供了財力保障。22家公立醫院藥品、耗材收入,由2011年改革前的10.15億元、占總收入的61%,下降到了2015年的8.32億元、占醫藥總收入的35.22%,收入結構更加合理、醫務性收入(含金量)大幅提升,藥品耗材費用的下降為調整醫療服務價格騰出了空間。2014年全市22家公立醫院結余1.2億元,2015年結余7862.2萬元。

三是服務能力明顯提升。四年多來,三明市公立醫院的的人才隊伍、學科建設、服務能力得到明顯提高,醫生增加了405人,護理人員增加了1073人,高級職稱醫務人員增加了220人;除建寧縣外,其他縣市均建立了ICU病房,人才隊伍、學科建設、服務能力得到明顯加強。病人外轉率,由改革前2011年城鎮職工醫保患者外轉率7.34%,分別下降到了2012年、2013年、2014年、2015年的6.72%、6.83%、7.12%、7.02%。

★醫藥費用大幅下降,醫保基金可持續。三明市22家公立醫院總收入年年大幅增長的勢頭得到有效遏制。2012年,22家公立醫院總收入18.90億元,增長11.86%;2013年總收入為20.09億元,增長6.25%;2014年總收入為22.29億元,增長10.95%;2015年總收入為23.62億元,增長5.97%。2012—2015年平均增幅8.73%,與2006—2011年福建省19.4%、全國17%左右的年均增速,降低了10%左右。2012—2015年,三明市城鎮職工醫保在贍養比逐年下降的情況下,分別結余2209萬元、7517萬元、8637.5萬元和12996.8萬元。城鄉居民醫保平穩運行,2015年結余8912萬元。醫保基金扭虧為盈,連續四年保持適度合理節余。

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