自2014年以來(lái)，以互聯(lián)網(wǎng)方式切入醫(yī)療領(lǐng)域的創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目相繼折戟，使大部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療項(xiàng)目競(jìng)相轉(zhuǎn)入線下模式，通過(guò)圍繞傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的存量市場(chǎng)提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、運(yùn)營(yíng)、服務(wù)能力來(lái)跑通商業(yè)模式。然而，隨著老齡化和醫(yī)療需求的增長(zhǎng)，原先以三甲醫(yī)院為核心的醫(yī)療體系受到了巨大挑戰(zhàn)：在醫(yī)保基金即將穿底的大前提下，政策面上有越來(lái)越強(qiáng)的動(dòng)力去壓制三甲的發(fā)展并向下分流客源，使得基于大型醫(yī)院擴(kuò)充服務(wù)半徑、提高大醫(yī)院獲客能力的“醫(yī)療+互聯(lián)網(wǎng)”模式面臨危機(jī)。

解決現(xiàn)有看病難看病貴，構(gòu)建分級(jí)診療體系已成為各界共識(shí)。基層首診、大醫(yī)院分診、雙向轉(zhuǎn)診的分級(jí)診療體系，形成基層醫(yī)療-大醫(yī)院的制度化分工，是當(dāng)前政府醫(yī)改與業(yè)界的共同賽道。十余年醫(yī)改歷程的失敗，分級(jí)診療體系仍然缺失，使得業(yè)界諸多玩家對(duì)行政主導(dǎo)改革預(yù)期愈加悲觀，但當(dāng)前移動(dòng)醫(yī)療在解決醫(yī)生-醫(yī)院利益分配、改善醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)患匹配等實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的核心問(wèn)題上同樣進(jìn)展甚微。那么，突破口究竟在何處？

無(wú)法改變利益分配鏈?zhǔn)且苿?dòng)醫(yī)療移不動(dòng)醫(yī)療的根源

近來(lái)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療投資大量集中在醫(yī)生工具，醫(yī)藥電商、問(wèn)診咨詢、醫(yī)療媒體、醫(yī)療大數(shù)據(jù)等，如醫(yī)療垂直媒體健康界、醫(yī)藥電商健客網(wǎng)、C輪3000萬(wàn)美元融資的分享協(xié)和優(yōu)質(zhì)知識(shí)經(jīng)驗(yàn)和制度體系的醫(yī)生工具杏樹(shù)林，還包括F輪融資3.94億美元以掛號(hào)入口做互聯(lián)網(wǎng)分級(jí)診療的微醫(yī)集團(tuán)。總體來(lái)說(shuō)，90%以上的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目集中在針對(duì)患者群體為服務(wù)起點(diǎn)去對(duì)接醫(yī)生，變現(xiàn)于為藥企提供新的營(yíng)銷渠道。然而，當(dāng)前重醫(yī)患交流的垂直項(xiàng)目對(duì)控費(fèi)+提高療效并無(wú)貢獻(xiàn)，僅僅是提供滿足患者群體的心理和社交等弱需求，并沒(méi)有觸及患者治病的這一核心需求。

相比于動(dòng)輒千萬(wàn)日均DAU的資訊類AP，移動(dòng)醫(yī)療APP的流量通常低了幾個(gè)數(shù)量級(jí)，毫無(wú)疑問(wèn)，瓶頸在醫(yī)生端。但醫(yī)生端極為細(xì)分的需求又難以規(guī)模化；與此同時(shí)，擁抱技術(shù)進(jìn)步、懷有變革醫(yī)生-患者連接方式夢(mèng)想的醫(yī)患互動(dòng)項(xiàng)目在現(xiàn)實(shí)中只能喊喊口號(hào)，地推現(xiàn)實(shí)是只能像后宮妃子般等待高冷醫(yī)生用戶的翻牌。

醫(yī)生用戶的高冷并非空穴來(lái)風(fēng)。對(duì)于醫(yī)生端來(lái)說(shuō)，教研類工具隔靴搔癢，通過(guò)臨床診療類服務(wù)患者缺乏使用激勵(lì)。年輕醫(yī)生日常的診斷、繼續(xù)教育和科研三座大山已使其工作壓力巨大，且工具類又難以改變醫(yī)生實(shí)質(zhì)收入結(jié)構(gòu)，因此醫(yī)療APP地推送的禮品和優(yōu)惠券難以轉(zhuǎn)化成實(shí)際的用戶數(shù)和日活躍。

總體來(lái)說(shuō)，互聯(lián)網(wǎng)攜帶資本與媒體的力量大規(guī)模涌入醫(yī)療，換來(lái)的大多是三甲醫(yī)院院長(zhǎng)們的不屑與白眼。按理來(lái)說(shuō)，移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)能降低信息不對(duì)稱、通過(guò)眾包、大倉(cāng)整體分發(fā)提高產(chǎn)業(yè)鏈效率降低成本，已經(jīng)在許多領(lǐng)域彰顯其裂變聚變的顛覆性能量，然而在醫(yī)療領(lǐng)域，除了在醫(yī)藥電商板塊，互聯(lián)網(wǎng)通過(guò)改變非處方藥渠道利益分配環(huán)節(jié)，對(duì)產(chǎn)業(yè)鏈提升效率有實(shí)質(zhì)貢獻(xiàn)外，以提高療效、降低成本的醫(yī)療服務(wù)“導(dǎo)醫(yī)助醫(yī)”輔助工具遲遲難以找到突破口。巨頭們或許并不擔(dān)心燒錢，但投資終究要講求一定預(yù)期回報(bào)。掛號(hào)網(wǎng)、好大夫?qū)��?biāo)的Uber模式基點(diǎn)在于連接閑置資源、產(chǎn)生廣泛參與的黏性用戶、服務(wù)內(nèi)容準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)化，但醫(yī)療領(lǐng)域優(yōu)質(zhì)資源稀缺、流程高度依托線下且內(nèi)容高度非標(biāo)化的醫(yī)療服務(wù)顯然不符合這一標(biāo)準(zhǔn)。智能硬件“前向監(jiān)測(cè)”結(jié)合網(wǎng)絡(luò)化“后向就醫(yī)”能有效診斷患者健康狀況并降低用戶時(shí)間成本，但無(wú)論是前者還是后者，最終恐怕都是BAT級(jí)別的玩家才能砸得起錢玩得起流量。

縱觀當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)投資界，有一種流行觀點(diǎn)認(rèn)為，移動(dòng)醫(yī)療的宏偉藍(lán)圖似乎還未開(kāi)始就已經(jīng)結(jié)束。伴隨投資人、傳統(tǒng)醫(yī)療的共同唱衰，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域，BAT+丁香園、春雨基金早已占據(jù)掛號(hào)，問(wèn)診，醫(yī)患隨訪和醫(yī)藥電商等主戰(zhàn)場(chǎng)，而剩下的垂直領(lǐng)域雖仍有空間，但增長(zhǎng)潛力并不大，純醫(yī)療切入的玩家只能小打小鬧、借多輪融資茍延殘喘。遠(yuǎn)程醫(yī)療，精確診療，電子病歷看起來(lái)像資本捧起來(lái)的中看不中用的花瓶，醫(yī)療大數(shù)據(jù)只是個(gè)概念。移動(dòng)醫(yī)療始終難以將情懷和夢(mèng)想轉(zhuǎn)化為醫(yī)生留存率和活躍度。我們不禁要問(wèn)，號(hào)稱下一個(gè)BAT誕生搖籃的移動(dòng)醫(yī)療行業(yè)怎么了？

雖說(shuō)“得醫(yī)生者得天下”，但移動(dòng)醫(yī)療遲遲難以突破變現(xiàn)困境，究竟是哪里不行？相關(guān)論調(diào)很多，筆者在此總結(jié)為以下幾點(diǎn)：

1、  醫(yī)院端

公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療資源，缺乏靈活性和積極性。關(guān)鍵問(wèn)題是，醫(yī)療相關(guān)部委就有十幾個(gè)，各方利益互相制肘。在這種制度安排和激勵(lì)下，臨床出身的公立醫(yī)院院長(zhǎng)們能做的很有限，只能保持經(jīng)營(yíng)微虧或持平，保證別出事，同時(shí)利用現(xiàn)有位置實(shí)現(xiàn)自己的利益。

此外，中國(guó)的醫(yī)院信息系統(tǒng)是融合不同廠商開(kāi)發(fā)的不同系統(tǒng)，信息系統(tǒng)架構(gòu)缺乏整體規(guī)劃，缺乏身份唯一標(biāo)識(shí)、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化程度很低，而且存在各系統(tǒng)間嚴(yán)重的信息孤島。在現(xiàn)有機(jī)制下，醫(yī)院信息化水平和投入的意愿及能力嚴(yán)重不足，傳統(tǒng)信息系統(tǒng)又在用戶體驗(yàn)上與互聯(lián)網(wǎng)級(jí)別差距很大。

目前互聯(lián)網(wǎng)連接的僅僅是醫(yī)患兩端，僅僅解決了就診前端的醫(yī)生咨詢、預(yù)約掛號(hào)問(wèn)題，離連接患者、醫(yī)生、結(jié)算系統(tǒng)、醫(yī)保、商保還有很長(zhǎng)的路要走，這里面需要持續(xù)的醫(yī)療專業(yè)和信息技術(shù)專業(yè)雙重投入。

2、  醫(yī)生群體內(nèi)需求差異大、缺乏激勵(lì)

移動(dòng)醫(yī)療遠(yuǎn)未到滲透分化公立醫(yī)院的地步，原因就在于沒(méi)有改變醫(yī)生激勵(lì)。醫(yī)生200多萬(wàn)用戶群體根據(jù)所在醫(yī)院等級(jí)、科室和職級(jí)劃分可以得到多個(gè)小群組，不同群組間在收入、科研和繼續(xù)教育需求差異都很大。醫(yī)學(xué)專業(yè)具體需求差異大使得產(chǎn)品難以適用于所有醫(yī)生，而面向用戶群體過(guò)于細(xì)分則難以形成規(guī)模效應(yīng)。

中美移動(dòng)醫(yī)療的不同處境，主要在于中美醫(yī)生收入結(jié)構(gòu)的差異。美國(guó)醫(yī)生平均幾十萬(wàn)年薪，屬于典型的高底薪低提成，收入很小比例與醫(yī)院收入掛鉤，整體處于以預(yù)防而非治療為主的結(jié)果激勵(lì)導(dǎo)向。中國(guó)醫(yī)生普遍是低底薪高提成，基本工資極低，收入與職稱掛鉤，隨著職稱提升，院外提成收入成為整體收入的主要部分。在目前的激勵(lì)機(jī)制下，醫(yī)生收益最大環(huán)節(jié)在診斷和治療，醫(yī)生只愿意做手術(shù)，而不愿意花時(shí)間與患者保持隨訪關(guān)系。

3、  患者端

現(xiàn)有大多數(shù)切入垂直疾病群體的APP，均以社區(qū)、平臺(tái)思維虛構(gòu)應(yīng)用場(chǎng)景和用戶需求來(lái)與現(xiàn)有產(chǎn)品差異化，沒(méi)有考慮到醫(yī)療領(lǐng)域患者的真實(shí)痛點(diǎn)。基于熟人的醫(yī)患問(wèn)診隨訪、病歷管理工具、醫(yī)生上門服務(wù)、藥品快送服務(wù)、視頻問(wèn)診、糖尿病管理APP似乎都有空間，但治病永遠(yuǎn)是患者的第一需求。精準(zhǔn)匹配醫(yī)生與患者目前只是忽悠投資人的口號(hào)而現(xiàn)實(shí)路途漫漫，呈遞好數(shù)據(jù)的項(xiàng)目大多是披著醫(yī)療外衣的消費(fèi)級(jí)項(xiàng)目，而夾在醫(yī)療和消費(fèi)間的產(chǎn)品功能定位也十分難受。此外，處方權(quán)、執(zhí)業(yè)權(quán)的安全風(fēng)險(xiǎn)也很可能蠶食用戶對(duì)連接另一端的信任感，從而喪失用戶黏性。

4、  缺乏支付者

近來(lái)藥企和醫(yī)院之所以在移動(dòng)醫(yī)療中這么有底氣，是因?yàn)橹匾�的機(jī)構(gòu)支付方保險(xiǎn)公司和企業(yè)雇主仍然在這一領(lǐng)域十分謹(jǐn)慎。在商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)達(dá)的美國(guó)，保險(xiǎn)公司要保證會(huì)員健康和控制醫(yī)療成本，而雇主也關(guān)心決定他們繳交保費(fèi)員工健康與員工工作效率。在這一動(dòng)力下，保險(xiǎn)公司和雇主都愿意花錢購(gòu)買遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。而在政府主導(dǎo)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的中國(guó)，目前主要以患者支付為主，醫(yī)生限于體制內(nèi)和激勵(lì)機(jī)制難以成為支付方。雇主方面，員工醫(yī)保按工資比例繳費(fèi)，雇主承擔(dān)保費(fèi)也與員工醫(yī)療費(fèi)用沒(méi)有直接關(guān)系，因此也缺乏給移動(dòng)醫(yī)療付費(fèi)的意愿。如此來(lái)看，中國(guó)短期內(nèi)的移動(dòng)醫(yī)療收入，只能變現(xiàn)于藥企廣告CRM和醫(yī)院服務(wù)。

互聯(lián)網(wǎng)重塑醫(yī)療價(jià)值鏈的杠桿解，在于通過(guò)新的利益設(shè)計(jì)重構(gòu)了分配格局，構(gòu)建一站式服務(wù)平臺(tái)，打造全方位、閉合的O2O服務(wù)鏈條，以此提高服務(wù)能力，最終實(shí)現(xiàn)控費(fèi)+提高療效。移動(dòng)醫(yī)療是否能變革傳統(tǒng)面對(duì)面、視觸扣聽(tīng)、望聞問(wèn)切診療方式并不重要，即便技術(shù)進(jìn)步可以變革醫(yī)療診斷方式，在現(xiàn)有以藥養(yǎng)醫(yī)的利益鏈條下，已形成銷售思維的醫(yī)生都會(huì)從收益、成本、使用風(fēng)險(xiǎn)三個(gè)角度衡量新事物，考慮投入產(chǎn)出比和機(jī)會(huì)成本。如果沒(méi)有構(gòu)造新的激勵(lì)與評(píng)價(jià)機(jī)制，醫(yī)生雖然不喜歡現(xiàn)有扭曲制度，利益卻使其必須拒絕改變。重塑價(jià)值鏈方面，希求醫(yī)改讓醫(yī)院自身割肉不太現(xiàn)實(shí)，而通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)連接醫(yī)生碎片時(shí)間與非直接經(jīng)濟(jì)掛鉤的模式來(lái)做整合醫(yī)療終究只是鏡中花水中月。突破現(xiàn)有利益格局，必須從現(xiàn)有體制外構(gòu)建另一個(gè)激勵(lì)分配機(jī)制，且滿足高頻、剛需、準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)化，連接患者、服務(wù)方、支付方的新入口，可謂任重而道遠(yuǎn)。

更廣闊的醫(yī)療戰(zhàn)場(chǎng)上，房企、險(xiǎn)企與國(guó)外醫(yī)療集團(tuán)對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療虎視眈眈

讓我們把視野拓寬到整個(gè)醫(yī)療領(lǐng)域。事實(shí)上，現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)“導(dǎo)醫(yī)輔醫(yī)”模式并不是全部戰(zhàn)場(chǎng)，線下戰(zhàn)場(chǎng)同樣在激烈的競(jìng)合角逐。在這個(gè)領(lǐng)域，“互聯(lián)網(wǎng)”的意義被弱化，線下資本巨頭浮出水面，主要玩家是房地產(chǎn)巨頭、保險(xiǎn)公司與國(guó)外醫(yī)療集團(tuán)，均瞄準(zhǔn)了中國(guó)快速增長(zhǎng)的醫(yī)療健康八萬(wàn)億市場(chǎng)機(jī)會(huì)。

對(duì)于地產(chǎn)商而言，經(jīng)濟(jì)下行、內(nèi)需不振導(dǎo)致的高閑置房率逼迫其必須尋找提振營(yíng)收的新增長(zhǎng)點(diǎn)和未來(lái)穩(wěn)定現(xiàn)金流，而無(wú)論直接轉(zhuǎn)型醫(yī)療還是做醫(yī)療地產(chǎn)發(fā)揮業(yè)務(wù)協(xié)同效應(yīng)進(jìn)行樓盤促銷，都是很值得期盼的解決方案。即便醫(yī)院盈利回報(bào)不確定，資本市場(chǎng)對(duì)轉(zhuǎn)型健康股的高預(yù)期也足夠地產(chǎn)商吃好喝好。以“房地產(chǎn)+醫(yī)療”玩轉(zhuǎn)醫(yī)療的典型例子有恒大地產(chǎn)、榮盛發(fā)展、遠(yuǎn)洋地產(chǎn)、綠城集團(tuán)等13家房企，進(jìn)入行業(yè)的主要方式基本是先期成立醫(yī)療架構(gòu)，接著通過(guò)收購(gòu)、與品牌醫(yī)院合作或直接投資建立醫(yī)院。近來(lái)直接轉(zhuǎn)型做醫(yī)療的占了房企大多數(shù)，典型的例子有最近投資150億人民幣建高端國(guó)際醫(yī)院的萬(wàn)達(dá)、以重資產(chǎn)模式從兒童醫(yī)院切入并落腳地產(chǎn)的萬(wàn)科、輕資產(chǎn)模式進(jìn)軍美容整形和社區(qū)健康管理的恒大健康等。對(duì)于擁有龐大資金和社區(qū)資源的房企來(lái)說(shuō)，與民營(yíng)醫(yī)院和國(guó)際醫(yī)院集團(tuán)合作建立專科醫(yī)院，以及基于社區(qū)和健康大數(shù)據(jù)發(fā)展健康管理、居家護(hù)理、醫(yī)療保健等服務(wù)將優(yōu)勢(shì)盡顯。

保險(xiǎn)公司與資本也不甘示弱。保險(xiǎn)公司方面，中國(guó)人壽籌建500億大健康產(chǎn)業(yè)基金；平安好醫(yī)生承載平安保險(xiǎn)大健康戰(zhàn)略首輪融資5億等等。投資機(jī)構(gòu)方面，復(fù)星集團(tuán)布局保險(xiǎn)+地產(chǎn)+醫(yī)療，高瓴與梅奧合資引入梅奧診所的醫(yī)療與培訓(xùn)體系，均試圖提前卡位，為未來(lái)2020年健康中國(guó)的到來(lái)提前儲(chǔ)備彈藥糧食。

但正如上文所言，基礎(chǔ)醫(yī)療、線下診所難度比線上更大，在公立醫(yī)院強(qiáng)勢(shì)、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)尚未放開(kāi)下，弱小的商業(yè)健康險(xiǎn)絕不會(huì)魯莽涉入健康管理，且不善運(yùn)營(yíng)或收購(gòu)實(shí)體醫(yī)院的保險(xiǎn)公司與房企將會(huì)難以實(shí)現(xiàn)流量落地和營(yíng)收轉(zhuǎn)化。地產(chǎn)商收購(gòu)高端醫(yī)院，則是希望通過(guò)從醫(yī)療中心開(kāi)建，延伸到線下診所，定位更多是門診和健康服務(wù)，發(fā)揮在預(yù)防醫(yī)療、健康管理方面的優(yōu)勢(shì)，延伸到基礎(chǔ)醫(yī)療中家庭醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容。

愿景雖好，困難重重。當(dāng)前中國(guó)醫(yī)療體系基礎(chǔ)醫(yī)療同樣面臨服務(wù)能力弱和支付方難以推動(dòng)改革的雙重挑戰(zhàn)，除了需要進(jìn)一步教育患者外，缺乏優(yōu)質(zhì)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)供給成為輕運(yùn)營(yíng)的互聯(lián)網(wǎng)公司與重運(yùn)營(yíng)的房企、醫(yī)院集團(tuán)們的首要攻克的問(wèn)題。除此之外，兩者均面臨公立醫(yī)院壟斷優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、商業(yè)健康險(xiǎn)缺乏談判能力的難題。打破公立醫(yī)院壟斷、實(shí)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，破除以藥養(yǎng)醫(yī)的利益鏈條，顯然需要靠頂層利益設(shè)計(jì)和多方合力，但正如之前所說(shuō)，如果問(wèn)題仍然回到期待行政主導(dǎo)改革的原點(diǎn)，是否就毫無(wú)希望？

在進(jìn)入下一節(jié)談?wù)撫t(yī)療政策大變革前，先談?wù)劸�下診所的問(wèn)題。衛(wèi)計(jì)委明確表示，2020年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量應(yīng)占總診療量的65%以上，確證了基礎(chǔ)醫(yī)療的巨大機(jī)會(huì)。事實(shí)上，無(wú)論以行政主導(dǎo)還是互聯(lián)網(wǎng)主導(dǎo)的分級(jí)診療最終會(huì)成功，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的線下診所、家庭醫(yī)生守門人體系至少是分級(jí)診療體系有效運(yùn)轉(zhuǎn)的一個(gè)前提。因此，無(wú)論是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療還是房企、保險(xiǎn)公司、投資機(jī)構(gòu)云集的傳統(tǒng)醫(yī)療，要走出分級(jí)診療和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療偽流量困局，都必須依靠?jī)?yōu)質(zhì)、患者可信賴的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)。破解當(dāng)前患者大量聚集三甲醫(yī)院的困局，首先在于通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化體系和規(guī)范診療建立基層醫(yī)療服務(wù)連鎖品牌、提升基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。要獲得患者對(duì)基層診療服務(wù)的信任，必須使家庭醫(yī)生落地在基層的優(yōu)質(zhì)全科診所。優(yōu)質(zhì)全科診所的打造，必須在優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源、管理團(tuán)隊(duì)支持下打造統(tǒng)一的服務(wù)與診療體系標(biāo)準(zhǔn)，以及屬于基層醫(yī)生的人事體系、與大藥房合作拓寬藥品流通目錄。

當(dāng)然，說(shuō)起來(lái)容易做起來(lái)難，但在國(guó)內(nèi)外各界巨頭齊齊走上這一賽道全力開(kāi)跑時(shí)，沒(méi)理由不相信資本帶動(dòng)跨界頂級(jí)機(jī)構(gòu)的力量和智慧搗騰不出大新聞。

多方合力重塑三方利益關(guān)系，故事起點(diǎn)將大不同

作為長(zhǎng)期研究醫(yī)療政策、醫(yī)改的筆者在這里與主流意見(jiàn)唱個(gè)反調(diào)：行政主導(dǎo)的醫(yī)療改革必將有所突破，而且最近已至變革前夜。原因在于，無(wú)論是相關(guān)利益集團(tuán)（醫(yī)院集團(tuán)、政府、資本們）還是最高層都已經(jīng)逐漸開(kāi)始意識(shí)到，之前十余年醫(yī)改沒(méi)有協(xié)調(diào)好根本的利益關(guān)系問(wèn)題——也是所有醫(yī)療改革的核心和出發(fā)點(diǎn)——醫(yī)療服務(wù)方、被服務(wù)方（健康人與患者）、醫(yī)保（包含基本醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)和患者自付）三方的利益關(guān)系。

醫(yī)改在近幾年來(lái)主要是各地方通過(guò)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行嘗試。近幾年來(lái)，三甲醫(yī)院服務(wù)量增長(zhǎng)迅速，基礎(chǔ)醫(yī)療則持續(xù)低迷。各地開(kāi)展不同的分級(jí)問(wèn)診，希望推動(dòng)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，代表模式有鎮(zhèn)江的緊密型醫(yī)聯(lián)體、廈門的柔性分級(jí)問(wèn)診，以及衛(wèi)星托管模式，這些嘗試均從醫(yī)院端入手，或是三甲醫(yī)院向下整合專科和社區(qū)醫(yī)院，或是大醫(yī)院直接管理社區(qū)衛(wèi)生中心，或醫(yī)院直接派駐醫(yī)護(hù)管理人員進(jìn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。然而，由于基層缺乏人才和足夠的服務(wù)能力，并且大醫(yī)院的專科培訓(xùn)模式并不適用于基層全科人才需求，這些模式均難以牽動(dòng)大醫(yī)院下沉病人到基層。在長(zhǎng)周期的醫(yī)療投資中，基礎(chǔ)醫(yī)療需要通過(guò)商保結(jié)合實(shí)際情況推動(dòng)，但中國(guó)的問(wèn)題在于醫(yī)生經(jīng)濟(jì)利益與服務(wù)水平并不一致，并且中國(guó)醫(yī)保支付體系事后付費(fèi)、缺乏與服務(wù)方對(duì)接的借口與治療過(guò)程的干預(yù)機(jī)制，很多時(shí)候被動(dòng)理賠，因此也難以實(shí)現(xiàn)真正的反欺詐、反過(guò)度治療。

雖然如此，上文也談到，巨頭們開(kāi)始搶注布局線下診所，在不斷提高服務(wù)能力的同時(shí)，支付方也將逐步傾向助力基礎(chǔ)醫(yī)療。優(yōu)良、患者信賴的線下診所伴隨家庭醫(yī)生的落地?zé)o疑將成為巨大流量入口，而這也為保險(xiǎn)公司提供了保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新的依據(jù)。在基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)和支付體系支撐下C端逐漸做大，將會(huì)反向虹吸優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才到基層。近來(lái)張強(qiáng)的醫(yī)生集團(tuán)、林峰醫(yī)生的“醫(yī)生工作室”都已經(jīng)顯示了患者市場(chǎng)的需要，但中國(guó)醫(yī)生集團(tuán)仍游離在醫(yī)保、商保之外，沒(méi)有形成完整服務(wù)閉環(huán)。隨著基礎(chǔ)醫(yī)療的進(jìn)一步發(fā)展，醫(yī)生集團(tuán)作為A端勢(shì)力將會(huì)越來(lái)越大。

談到保險(xiǎn)方面，豐富商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，支持發(fā)展與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)，鼓勵(lì)以政府購(gòu)買方式，委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)，都是政府明確的導(dǎo)向。去年12月，保監(jiān)會(huì)推出的《關(guān)于實(shí)施商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅政策試點(diǎn)的通知》作為中國(guó)的K401法案實(shí)施細(xì)則，開(kāi)始了個(gè)人稅優(yōu)健康險(xiǎn)的歷史性試點(diǎn)。按照通知規(guī)定，對(duì)包含北京、上海、天津、重慶等31個(gè)政策試點(diǎn)城市，對(duì)個(gè)人購(gòu)買符合規(guī)定的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的支出，按照2400元/年的限額標(biāo)準(zhǔn)在個(gè)人所得稅前予以扣除。毫無(wú)疑問(wèn)，試點(diǎn)政策雖然只是一場(chǎng)小雨，卻是貴如油的春雨，預(yù)示著商業(yè)健康險(xiǎn)的春天即將來(lái)臨。

此外，破除以藥養(yǎng)醫(yī)的利益鏈條必須改變醫(yī)生的收入激勵(lì)機(jī)制，“醫(yī)藥分開(kāi)”事實(shí)上是偽命題，因?yàn)樵诂F(xiàn)有不強(qiáng)化醫(yī)保支付方力量、改變事后支付方式，即便能切割醫(yī)生和醫(yī)院的利益關(guān)系，也無(wú)法切割醫(yī)生和藥廠的利益聯(lián)系。可喜的是，國(guó)家人事制度改革的深化，將會(huì)使醫(yī)生逐漸從收入與職稱地位掛鉤的行政編制中脫離出來(lái)，伴隨醫(yī)保、商保持續(xù)加強(qiáng)、資本加速下的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)能力提升和政府2020年健康大戰(zhàn)略的政治訴求，目前三甲醫(yī)院里的優(yōu)質(zhì)醫(yī)生將會(huì)更加自由，福利也將更加社會(huì)化。在醫(yī)生要素市場(chǎng)化加速和事業(yè)編逐漸瓦解下，公立醫(yī)院的壟斷優(yōu)勢(shì)也將逐漸被削弱，與民營(yíng)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)。

總體來(lái)說(shuō)，分級(jí)診療體系缺失常被歸因于醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的限制與醫(yī)生評(píng)價(jià)晉升體系的錯(cuò)位，但實(shí)際上是制度缺失或缺位帶來(lái)的全面難題。基于互聯(lián)網(wǎng)的技術(shù)和模式創(chuàng)新可以重構(gòu)流程、重構(gòu)主體關(guān)系以提升效率，但在低頻、剛需、高度非標(biāo)化的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，卻無(wú)法解決線下服務(wù)能力不足的問(wèn)題。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療之所以遲遲難以取得實(shí)效突破，正在于合格家庭醫(yī)生為起點(diǎn)、第三方醫(yī)保機(jī)構(gòu)監(jiān)控全價(jià)值鏈的物流、信息流、資金流、人員流（患者流與醫(yī)生流）的四要素合理流動(dòng)體系尚未形成。而良好運(yùn)轉(zhuǎn)的四要素醫(yī)療體系的核心前提，在于模式戰(zhàn)略和操作路徑的諸種可能性之上，醫(yī)療服務(wù)方（醫(yī)生、醫(yī)院）、患者與第三方醫(yī)保機(jī)構(gòu)相互獨(dú)立、利益均衡統(tǒng)一的三方關(guān)系。隨著基礎(chǔ)醫(yī)療和商業(yè)健康險(xiǎn)的逐步發(fā)展，利益重心從大醫(yī)院集團(tuán)向基礎(chǔ)醫(yī)療無(wú)可避免的傾斜，醫(yī)生、醫(yī)保、醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都將被重新定位，相應(yīng)的想象起點(diǎn)將與現(xiàn)在完全不同。

順應(yīng)這一趨勢(shì)的健康管理產(chǎn)品，則要靠線下打造以費(fèi)用控制為核心的非盈利性醫(yī)院，同時(shí)結(jié)合基礎(chǔ)醫(yī)療門診的模式，再加上和商業(yè)保險(xiǎn)緊密合作為企業(yè)雇主設(shè)計(jì)產(chǎn)品。

結(jié)語(yǔ)：尊重醫(yī)學(xué)，互聯(lián)網(wǎng)顛覆重構(gòu)的起點(diǎn)是人的供需復(fù)雜度

近來(lái)，醫(yī)院人事體制改革的第一張多米諾骨牌終于倒下，東莞在2016年將推動(dòng)公立醫(yī)院編制人事制度綜合改革，逐步實(shí)施全員聘任制。在公立醫(yī)院去行政化轉(zhuǎn)為PHP模式等合同制模式后，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的松綁能給現(xiàn)有各界玩家們更多的底牌。醫(yī)療終究要被移動(dòng)，未來(lái)的醫(yī)療商業(yè)模式將使得海陸空線上線下資源融合，O2O這把達(dá)摩克里斯之劍在多方競(jìng)合下將真正在推動(dòng)分級(jí)醫(yī)療中發(fā)揮威力。

雖然如此，傳統(tǒng)醫(yī)療界和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的利益博弈還在繼續(xù)，但除了新舊力量更迭外，通常被忽視的是醫(yī)學(xué)界的專業(yè)性與對(duì)患者需求的了解深度。進(jìn)一步說(shuō)，大醫(yī)院院長(zhǎng)們看不起互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的另一層原因，在于當(dāng)前的互聯(lián)網(wǎng)不尊重醫(yī)學(xué)治療所面臨的高度差異化供給和需求。醫(yī)療領(lǐng)域的供給和需求之復(fù)雜度往往被移動(dòng)醫(yī)療創(chuàng)業(yè)者所忽視，源于將Uber模式生搬硬套到醫(yī)療領(lǐng)域，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到醫(yī)生不是提供標(biāo)準(zhǔn)化開(kāi)車服務(wù)的司機(jī)，而是提供高度復(fù)雜非標(biāo)化的健康診療服務(wù)；醫(yī)療需求也比打車需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)復(fù)雜得多，存在內(nèi)在復(fù)雜、不確定性，患者自身沒(méi)有能力對(duì)其真實(shí)需求進(jìn)行識(shí)別，必須依靠專業(yè)人員和特屬流程。在專業(yè)化分工水平低且安全風(fēng)險(xiǎn)低的本地化生活服務(wù)領(lǐng)域，通過(guò)撮合經(jīng)濟(jì)可以連接閑置資源和需求；在專業(yè)化分工水平高且安全風(fēng)險(xiǎn)高的醫(yī)療、金融領(lǐng)域，技術(shù)更多的是作為輔助，關(guān)鍵在于如何構(gòu)建更好的分工網(wǎng)絡(luò)、利用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算技術(shù)來(lái)最大程度地提升供需匹配精準(zhǔn)度和診療能力和療效，同時(shí)降低安全風(fēng)險(xiǎn)、降低費(fèi)用。

最后，無(wú)論是O2O醫(yī)療還是移動(dòng)醫(yī)療，跑通商業(yè)模式的標(biāo)準(zhǔn)都在于以下這一句話：在剛需的領(lǐng)域引入專業(yè)化服務(wù)，重塑價(jià)值鏈，打造生態(tài)圈。

來(lái)源：i黑馬  作者：王默儒

 

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