舉辦公立醫院是政府承擔保障國民健康職能的主要途徑之一，以公立醫院為主的國家醫療服務模式是當前世界上主要的一種醫療保障模式。上世紀80年代~90年代，面對排隊時間長、設備和技術落后等問題，英國等國家普遍采取了籌資方和服務方分開、擴大醫院自主權、鼓勵醫院競爭等措施，被稱為“內部市場化”的改革。但這些措施導致公平性下降、質量降低、惡性競爭、過度醫療、管理成本上升等問題。為此，各國都調整了改革方向，通過醫療衛生體系的整合、改善內部管理、強化監督考核與問責、擴大民主參與等辦法，來提高公立醫院的績效。
英國是歐洲最早建立國家醫療服務制度（NHS）的國家，是公立醫院比例最高的西方國家。上世紀90年代，英國政府對公立醫院實行內部市場化改革，即政府只承擔出資者職能，在服務提供上鼓勵公立醫院開展競爭。這一改革開始時提高了醫院的積極性，但也帶來了醫療服務協作關系被破壞、醫院為追逐利潤損害患者利益、重復建設、過度醫療等問題。
1997年以后，英國政府調整了公立醫院改革的方向，提出“是協作而不是競爭有助于提高醫療服務的效率”，把提高質量、改善患者滿意度為目標，以增加投入、改善治理、促進合作、加強問責為方向，采取一系列措施提高公立醫院績效。
大幅度增加投入，加強服務職能。1997年~2007年，醫療支出從408億英鎊增加到870億英鎊，高級醫生和執業護士人數分別增加56％和26％，是英國歷史上醫療投入增加最快的時期。
建立考核與問責制度。建立以質量和績效為目標、以考核和問責為手段的激勵機制。設立獎勵基金，鼓勵醫生攻克疑難雜癥，大力推廣那些有利于節約成本、提高效率的創新成果。建設專業化的院長隊伍，對院長只考核醫療質量和內部管理，不考核經濟指標。
建立信息系統提高管理效能。通過整合醫療信息系統，使病人的電子病歷在全英國通行。信息系統有服務預約、健康教育、醫院管理、費用支付、質量監管、考核評估、遠程醫療和人員培訓等多種職能，為患者選擇醫院、醫生提供依據；為政府加強監管、考核評估提供手段；為醫務人員提高技術水平、減少差錯提供幫助。
改革支付方式，嚴控醫療費用上漲。通過“按結果付費”的方式控制醫療費用上漲，把醫院的預算和醫療服務效率等指標掛鉤。加強醫院財務管理，嚴控醫院的費用增長，一是要求醫院在財務預算中做出盈余，并嚴格執行財務預算；二是對上一年度產生赤字的醫院削減預算；三是根據地區的實際情況調整預算，如果醫院出現赤字，政府有權力解雇醫院主要負責人。
強化患者權益，傾聽患者呼聲。自2008年開始，通過網絡公布所有社區醫生的信息，由群眾對社區醫生進行評議，設立獎勵基金；患者對醫院的評價結果，和醫院的財政投入、待遇掛鉤；醫院吸收當地居民、利益相關者參加管理委員會。
北歐國家的醫療衛生制度和英國類似，長期以來，醫院主要由地方政府負責籌資和管理。2001年，挪威中央政府接管所有公立醫院；丹麥將原來14個郡運營的醫院集中到5個大區管理；瑞典也在2010年進行類似改革。
瑞典在20世紀90年代引入了內部市場機制，90年代后期，公眾對醫療體系滿意度從68％下降到58％，是歐盟下降最大的國家。挪威于1997年引入“以業務為基礎”的籌資方式，改變對醫院定額撥款的辦法，而是按照醫院覆蓋患者的數量和病種確定撥款。目前，60%的撥款是定額補助，而按業務的撥款占40%。丹麥2000年開始引入按照業務量進行償付的費用支付方式，大部分基金是總額預付，而10%~20%左右的撥款要與業務量掛鉤。
法國的衛生服務系統績效水平在2010年曾被世界衛生組織評為第一名，其對公立醫院系統的管理有獨到之處。
法國醫療在籌資上是社會保險模式，在服務上以公立醫院為主體，公立醫院床位占總數的70%。近20年來，法國醫療衛生體制并未進行根本調整，改革的主要方向是采取更加豐富的成本控制手段、加強公立醫院的監督管理。
其中，公立醫院管理的主要做法是：一是加強立法，凡是醫療機構的建立、編制、規劃及發展，都必須嚴格執行《法國醫療機構管理條例》及《醫院改革法》；二是加強對院長管理，醫院正副院長都是國家公務員，由國家衛生部門和地方政府機構任命、考核和管理，院長必須接受培訓才能走上領導崗位；三是信息公開透明，醫院有財務自主權，但是所有支付都要經過政府支付中心審核，各項財務數據隨時可以查詢，接受政府監管和社會監督；四是建立公立醫院評級制度。對醫院實行A-F共6個等級管理，定期對醫院實行評審，醫院一旦被列入F級，則要在最短時間內進行整改，否則將予以批評、教育甚至勒令停業。
在美國的醫療體系中，由政府舉辦的退伍軍人醫療體系（簡稱VA體系）是一個相對獨立的部分，也是世界上最大的公立醫療體系之一，由1400家醫院組成。這個體系經過一系列改革，成為美國公認的績效最好的醫療機構群體。
VA體系是一個相對穩定、獨立的系統，與患者之間的關系持續近一生，不像參加其他保險項目的患者那樣在不同保險之間經常轉換。在這種激勵機制下，醫療體系關心的就是患者長期的健康，更加有動力做好成本控制、預防保健等具有長期效益的工作。
由于其半軍事化的管理體制，信息系統很快實現了全面覆蓋、互聯互通、資源共享，極大地提高了醫療服務的質量和效益。退伍軍人醫療管理局與各個大區機構簽訂績效管理合同，績效管理的情況與其待遇掛鉤。醫生實施績效工資制度，績效工資由治療結果、等待時間、病人人數、病人滿意度、個人行為、教學、創新、國家利益等因素決定。績效工資的總額不僅和個人的表現掛鉤，也和醫院的總體績效掛鉤。
文/國務院發展研究中心 江宇
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