自整體護理實施以來，人們就開始摸索書寫整體護理病歷的經驗，但至今仍沒有一個統(tǒng)一的模式和規(guī)范，書寫水平也不高；分析起來主要有以下幾種因素：

 

　　1、整體護理作為一種新型的護理工作模式，大家對它認識不足，對其精神實質領會不透。

　　2、護理人員對書寫整體護理病歷的意義認識不足。

　　3、全國尚沒有統(tǒng)一的模式及書寫規(guī)范。

　　4、護士嚴重缺編。

　　5、護理人員的業(yè)務素質有待進一步提高。

 

　　由于以上幾種因素的影響，致使整體護理病歷的書寫水平不高。

 

　　1、書寫整體護理病歷的意義：就目前住院病人病歷分析，有醫(yī)療資料和護理資料，但這所謂的護理資料只是體溫單，醫(yī)囑吩咐單，憑這兩種記錄能反映出護理工作的內含嗎？顯而易見，不能，住院病人應有兩份病歷，即醫(yī)療病歷和護理病歷，才能反映出病人在生院期間的全部醫(yī)療護理情況。但長期以來，由于受生物醫(yī)學模式及功能制護理的影響。致使護理工作缺乏完整的、系統(tǒng)的護理記錄，即使責任制護理的護理病歷，也只是為了應付檢查，而沒有納入住院病歷，同時其內容也不如整體護理病歷更充 

實和完善。

　　整體護理的實施、推廣和深入為書寫整體護理病歷創(chuàng)造了有利條件，給廣大護理工作者業(yè)務水平的提高開辟了新的途徑，是發(fā)展護理學科的有力措施，使護理工作越來越成為一門獨立的學科。

整體護理病歷是醫(yī)療護理文件的重要組成部分，應納入住院病歷檔案管理，同時具有法律效應。它是責任護士及其他全體護理人員對病人身心整體護理的全部記錄和總結，是臨床教學、科研工作不可缺少的重要資料，同時也是衡量醫(yī)院護理質量的重要標志。 

 

　　2、整體護理病歷的內容

　　整體護理病歷包括三部分內容；

　　2．1入院病人評估表（即護理病歷首頁）：病人入院后護士通過與病人或家屬交談詢問病史，護理查體和病情觀察，查閱門診病歷及檢查結果等方式，收集與病人疾病相關的資料。這些資料主要包括：

　　2．1．l病人的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。

　　2．1．2入院診斷、收集資料時間

　　2、1．3護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養(yǎng)、皮膚粘膜、四肢活動、過敏史、心理狀態(tài)。 

　　2．1．4生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。

　　2．1．5病 史摘要：簡要途述發(fā)病過程及院外診療情況，入院目的。

以上資料要可靠，記錄應全面、準確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的病人。由當班責任護士完成。

　　2．2護理記錄單（PIO）：是護理病歷的核心部分，護理記錄過程要體現(xiàn)出動態(tài)變化，即以PIO方式記錄。 P—Problem（問題）、I—intervention＜措施＞、O—outcome＜結果＞。此護理記錄單是把原責任制護理病歷中的護理計劃、護理措施、措施依據(jù)、效果評價溶為一體，更便于記錄、書寫過程中不強調把護理診斷、措施、結果分別列出，而是體現(xiàn)到護理病程的記錄當中，大家有過書寫責任制護理病歷的經驗，書寫此護理記錄單應該不難，但應住意以下幾點： 

　　2．2．1書寫格式：首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫病人一般情況，包括心理狀態(tài)，對病情的知曉程度，根據(jù)觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所采取的護理措施寫上，包括心理狀態(tài)分析及家屬的配合情況，同時還要記錄人院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。

　　2．2．2護理病程記錄中。要避免反復多次記錄累同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。比如小夜班護士記錄：6pm體溫高38℃，未做特殊處理， 7Pm體溫達3 8． 5℃，遵醫(yī)囑肌肉注射地塞米松5毫克……．反復記錄數(shù)次病程。我們體會，交班前總結性地記錄一次病程即可，特別是要多多體現(xiàn)護理手段，而不是光執(zhí)行醫(yī)囑。

　　2．2.3記錄過程中要體現(xiàn)病人心身方面的變化，并把健康宣教的內容能恰如其份的記錄其中。另外，要體現(xiàn)護理查房。比如護土長晨間查房，護理病歷討論，護理部組織的護理質量檢查等。有關病人的護理內容要記錄。

　　2．2．4護理記錄單要前后呼應，即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據(jù)情況進行交待。出院前一天的護理記錄，簡要總結病人目前的情況，主要是把采用護理手段使病人康復的效果評價一下，或者是寫明出院的原因。這樣護理記錄有始有終，才顯得完善。 

　　2．2．5護理記錄單有關內容要與醫(yī)療病歷相吻合，不能有出人，以免引起法律糾紛。

護理記錄單（PIO）是整體護理病歷的精髓，最能體現(xiàn)護理工作質量及護理工作的價值，應認真記錄。

 

　　3、出院指導：同醫(yī)療病歷出院記錄格式，內容包括姓名、性別、年齡、科別、病房、人院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院診斷、出院診斷及治療效果，最后是出院指導，右下角是護士長、責任護士簽名。 

　　出院指導于病人出院前一天寫好，一式二分（病人帶走一份），針對病人不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、復查及有關疾病的預防保健知識。盡量具體化，不要只寫原則性的文宇。要因人而異。不能千篇一律或模式化。

　　4、書寫護理病歷相關注意事項：

　　4．1初寫護理病歷，護士長要統(tǒng)籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。

　　4．2危重、搶救病人的護理病程隨時記錄，普通病人根據(jù)情況記錄。 

　　4．3書寫護理病歷以后，取消交班報告，減少重復勞動，晨會交班用口述，重點要突出且有條理性。

　　總之，此種形式的整體護理病歷，簡單明潦，護士易于掌握。而且明顯地提高了護理質量，便于護理質量檢查與評估，更好地體現(xiàn)了以病人為中心的整體護理服務，提高了護士的語言表達能力和書寫水平，為護理人員總結經驗、撰寫論文、科研設計提供了很好的材料。