構建網上預診平臺再造醫院門診流程
摘要：以病人為中心，充分利用現代通訊手段與網絡互聯技術，將醫院門診系統延伸到患者身邊。設計的網上預診平臺，將病人掛號、醫生網上預診、看診與預約檢查融合在一起，將醫生問診與診室看診進行分離。網上預診是傳統看診模式的補充，它從根本上改變傳統的就診流程，從而大大提高醫院運轉效率，大大減輕患者看病成本，最大程度減少患者在醫院候診與檢查時間。充分利用有限的醫療硬件與人才資源，提高醫療服務水平，擴大醫療服務范圍，開辟一種嶄新的醫療服務模式。
關鍵字：網上預診 門診流程優化 醫患交流
1傳統門診流程分析
1．1患者看診流程
目前在門診流程與相應系統，是建立在傳統醫院內部管理模式下，產生的門診信息管理系統。目前中國大多數醫院的門診仍沿襲自然流程模式，彼此非常相似，基本流程如下：
1．1．1普通流程：患者從家中出發到醫院：排隊掛號、候診、看醫生，醫生根據看診開出檢查檢驗單據、排隊交費、候檢、檢查或檢驗、等待結果、拿到結果看醫生、排隊交費、排隊取藥或做治療等。
1．1．2特殊流程：有的患者看醫生后，不需要做進一步治療或建議轉其它醫院治療時，看醫生后就直接回家。有的是常年慢性病，只需要醫生開藥。
目前在各大醫院，由于患者眾多。普通看診流程病人由于各種原因（無空腹、B超、CT、鏡檢需要候檢排隊），不能當天完成檢查，造成患者多次往返醫院。
患者往往為了一次看診，需要多次并早早來到醫院。各種排隊、候診和候檢、交款取藥，占據患者大部分時間。對于外地求醫患者，由于當天不能得到結果，造成看病成本大幅度提高。各大醫院人滿為患，運行效率低下，如何為病人提供良好的門診服務，幾乎困擾著所有的醫院管理者。
傳統診療流程已不能滿足患者的需求，診療流程的改造已成為近年來醫院管理者普遍關注的課題[1]。
1．2醫生看診流程
醫生與患者看診的過程，實際就是一個信息交流溝通的過程，醫生通過交流了解患者病情，制定診療計劃。患者通過交流，表述自身病情，對自身的病情有所認識。傳統的看診模式，就是醫患雙方在醫院診室進行互動溝通。
醫生的看診流程一般通過：問診、望診、聽診、觸診，中醫還需要切診，初步診斷病情。再通過各種醫療儀器設備的輔助診斷結果，制定治療方案：開具處方、治療單或入院治療。具體流程圖如下：
由上圖所示，從目前醫生實際看診流程得到，對于某些專科與某類患者不需要進行觸診、聽診或通過儀器望診，就可以開立輔助檢查單或直接用藥治療。
2基于網上預診的門診流程設計
由于輔助診斷技術的不斷發展，醫生通過各種輔助診斷結果綜合分析，就可以得到治療方案，對癥下藥。很多科室專業與疾病的診斷，不需要觸診與聽診就可以實現。
網上預診實際上，就是將問診與不借助儀器的望診，借助各種通訊手段，延伸到患者身邊。醫生可以隨時隨地利用各種終端，借助網上預診平臺了解患者預診掛號情況，并及時與患者溝通，具體流程如下：
2．1患者預診流程
2．1．1預診申請：患者登錄醫院網頁，選擇醫生，了解醫生簡介、預診時間、坐班情況、預診排隊情況。申請預診登記：包括病人姓名、性別、年齡、聯系的手機號碼等；錄入病情描述，上傳在其他醫院做過與本次疾病相關檢查治療的資料。紙質資料可以通過數碼像機照像得到的圖像文件。此時也可以將病人身體病癥的照片或錄像資料傳遞到網上。上傳資料文本類型分為： jpg圖像、Word文檔、avi或wmv等視屏文件、DICOM影像文檔等。
2．1．2預診費用支付：為了防止網上游民對系統的干擾，并尊重醫生的工作，網上預診實行有償服務。患者可以通過手機或網上銀行進行預診費用支付，并返回預診驗證碼。
2．1．3網上看診：得到醫生預診短信或臨到預診時間時，患者進入醫院網站，按預診按鈕，輸入預診驗證碼，進入醫患交流溝通窗口。醫生通過預診平臺選擇此患者后，系統彈出溝通窗體。患者可以使用文字、語音、視屏、傳遞圖像與醫生溝通。看診后，醫生會對患者做出以下回復：
2．1．3．1看診預約：患者需要先到醫院診室看診，才能確定輔助檢查方案。此時，醫生或患者進行預約掛號頁面，進行分時段預約掛號。
2．1．3．2檢查預約：患者與醫生網上問診溝通時，就可以確定檢查與檢驗方案，醫生開出申請單。對于需要預約檢查的項目，系統接入醫院預約檢查排隊系統，得到檢查時間。若患者得到結果需要看醫生時，還需要進行看診預約。
2．1．3．3入院預約：醫生與患者問診溝通，并查閱患者傳遞以往的檢驗檢查結果后，得出需要入院治療時。若醫院床位緊張時，患者可以進入入院預約窗體，進行入院預約登記。
2．1．3．4轉診轉科：醫生與患者問診溝通，發現本醫院不能解決后，提出建議，結束本次預診。若發現可以讓本院其他醫生解決時，在患者的同意后，進行轉科處理。
2．1．4費用支付：醫生開具申請單后，可以通過預診平臺的網銀支付功能，支付檢查費用與看診預約費用。對于只需要繼續看診的患者，可以直接通過手機支付。支付成功后，系統返回取單據或掛號票二維碼到手機上。
對于沒有支付檢查單據的患者，不能得到醫院預約檢查排隊系統的檢查時間。
2．1．5網絡電話：由于某種原因，患者無法上網，預診平臺醫生，可以通過預診平臺的網絡電話功能，實現網絡與患者手機的溝通。
預診結束后，患者可以對本次預診結果進行打分評價。
若由于醫生原因，患者在預診申請后無法得到醫生網上預診溝通時，三天后，系統自動將預診費用返回患者。
2．2醫生網上預診流程
2．2．1短信提示：醫生可以開啟短信提示功能，當患者預診登記時，及時提示醫生登錄預診平臺處理。
2．2．2登錄預診平臺：由于醫生在網上預診的行為必須得到醫院的許可，登錄的醫生必須在醫院HIS系統注冊的醫生。另外在網上預診過程中，醫生需要記錄預診病歷，開具檢驗檢查單，所以必須與CA認證服務器聯接，進行身份認證登錄，與在產生的電子病歷與處方上進行數字簽名。
2．2．3預診：醫生登錄后，得到預診患者列表，查詢患者登記時的各種資料，了解病人基本病情，可以使用專業的圖像瀏覽器，瀏覽分析影像或錄像資料。通過短信或網絡電話通知患者上線進行交流溝通。在交流過程，還可以讓患者傳遞各種影像資料。根據交流結果，開具檢驗檢查單。
2．3預診監察
由于醫生的預診必須得到醫院的監管，并規范醫生網上預診行為。預診期間產生的資料（預診病歷、處方、患者傳遞資料、交流語音與視屏），患者對預診結果評價等，需要存檔備案，供監督部門事后審查。
2．4患者醫院就診流程
實現了網上預診，并進行了網銀支付后，患者到醫院就診時，流程就簡化很多。患者通過手機得到預約檢查與預約掛號的短信服務。也可以登錄醫院網站中的檢查或候診排隊叫號界面，實時了解當前排隊情況，來控制到醫院的時間。
對于某些疾病的普通患者，只需要按流程圖中的綠色箭頭路線進行就診，一次看診就可以完成門診就診過程。
患者根據手機短信預約時間到達醫院，在醫院自助設備刷就診卡，再通過手機二維碼讀卡機，得到掛號票與預診時醫生開具的，帶有醫生電子簽名檢查檢驗申請單；若已在網上付費，只要在預定時間到檢查科室做檢查即可；當天可以得到結果到診室看診，否則根據短信返回檢驗檢查結果決定是否就診；醫生根據預診情況與檢驗檢查結果開具處方、治療單或建議入院。
2．5網上預診適用范圍分析
網上預診就診流程，由于不能觸診、聽診與需要通過儀器的望診，并不適用醫院所有專科。對于急性病患者人群也不適用，但比較適用慢性病患者復診的需要。適用那些已在當地做了大量檢查與治療，并治療效果不佳病人的部分疑似病歷。
適用專科：有消化內科、神經內科、內汾泌科、腎內科、血液內科、放射科、骨科、神經外科、泌外科、皮膚科等部分疑似病歷。
不適用專科：中醫科、婦產科、小兒科、眼科、口腔科、五官科、直腸科。
3醫療網站與網上預診的區別
為了配合醫院的宣傳，很多醫院都在互聯網上建立了醫院網站，在醫院的網頁上加入醫療宣傳、科室專家介紹、預約掛號等服務項目，有的還開設的網上論壇、在線咨詢等業務。有的開立了網上診室[2]，直接通過網絡給患者下診斷開處方。
目前這些網上交流平臺都是一個獨立系統，沒有與醫院醫囑、預檢系統接口，不能在網上交流時生成輔助檢查申請單，醫患雙方都沒有得到確實的好處。
由于基于網上的醫療診斷與治療行為不能得到有效的監管，衛生部明在《互聯網醫療保健信息服務管理辦法》中指出，“提供互聯網醫療保健信息服務的網站不得從事網上診斷和治療活動，非醫療機構不得在互聯網上儲存和處理電子病歷和健康檔案信息”。這當中的“提供互聯網醫療保健信息服務”的網站本身就沒有行醫資質，必然“不得從事網上診斷和治療活動”。
但在基于網上預診的門診流程設計中可以看出，網上預診是醫院網站功能的延伸，也是醫院門診系統的延伸。醫生的預診行為是被醫院認可。醫生只是通過網上問診與病人歷史資料的查閱基礎上懷疑某一疾病，出具進一步診斷輔助檢查單據。用藥處方與治療單據的開立，還需要患者到醫院診室完成。
4網上預診平臺設計
網上預診平臺系統由網絡、硬件設施與應用系統組成，網絡由醫院局網通過防火墻技術與公網構成一體。醫患雙方通過醫院網站引入預診平臺。
4．1醫生預診平臺：醫生登錄平臺后，進入以下窗體
醫生選擇某一患者，點擊上傳記錄，系統根據文件類型，利用不同工具，打開對應文檔。對DICOM格式文檔，系統提供分析功能。
問診交流：醫生選擇在上線患者后，可以點擊交流按鈕，系統進入問診窗口與患者交流。
病歷：此頁面提供病歷書寫功能。
醫囑：此頁面提供醫生開具輔助檢查申請單功能。
問診記錄：此頁面保存與患者互動交流時產生的文字、圖像、語音、視屏信息，供醫生事后參考與備案。
短信：對未上線的患者，醫生可以使用此按鈕，發送短信，提示患者上線。
網上電話：對未上線患者，醫生可以利用網上電話進行語音交流。
轉科：將選中的患者轉到其他醫生進行預診。
4．2醫患溝通交流窗口：
醫患雙方通過此窗口進行互動交流，雙方可以使用文字、截圖、語音、視屏、文件傳遞等功能。醫生還可以在此窗口中寫病歷下醫囑，患者可以同步看到醫生書寫的病歷與醫囑。
4．3患者預診：患者接受醫生預診，按動醫院網站提供了預診交流功能按鈕，輸入預診驗證碼，系統進入醫患溝通交流窗口。
患者或家屬使用語音、視屏進行病情溝通，患者或家屬在醫生的指導下進行身體觸摸并將反映告之醫生，也可以在醫生指導與家屬的協助下，使用數碼像機采集身體病癥影像傳遞給醫生。
4．4系統接口：由于此系統是醫院門診系統的延伸，此系統需要與醫生注冊、項目字典聯接并與CA認證接口；與預約掛號、預約檢查排隊接口；門診醫生站與此系統需要互通病歷與醫囑，并與單據交費數據接口；醫院檢驗與檢查系統需要將結果傳遞給此平臺。
5應用效果分析
網上預診平臺若在各醫院實現后，將產生以下效果：
5．1縮短患者就診時間：通過網上預診，有些患者在預診時就可以得到各種檢驗檢查申請單。通過網上銀行支付申請單費用后，對需要預約的檢查項目，系統自動安排檢查時間。患者根據檢查要求，按時到醫院自助機上獲取檢驗檢查單據，到相關科室做檢查，結果出來后看醫生，當天可以得到治療。若檢查檢驗結果當天不能得到，系統會將結果發布的網上或手機上。
5．2節省患者看診成本：對于患有疑難雜癥的病人，時常出現有病亂投醫的現象，即浪費了時間，延誤了病情，又加大了看病成本。各醫院預診平臺建立后，患者可以通過各醫院預診平臺，與醫生的交流結果，比較就診方案，選擇就診醫院，減少盲目就醫，大大減輕患者看診負擔。預診登記時，將當地產生的各種檢查影像或錄像資料上傳供醫生查閱，提高診斷疾病診斷率。
5．3提高醫生看診效率：醫生在對病人預診時，通過視屏問診、查閱患者歷史信息，會對患者病情有一個初步認識。患者到醫院就診時，只再需要進行相關檢查就可以確診。若在預診時可以開具檢查檢驗申請單時，病人一次到診室看醫生就可以得到治療方案。從而大大縮短看診時間。
醫生可以利用空閑或休息時間完成預診，從而大大提高醫生看診的靈活性，提高了醫生的收入。
通過預診幫助患者正確選擇就診科室，避免不必要轉科，及時發現患有傳染病的患者，減少院內交叉感染。對進一步診斷的病人進行過濾，從而大大提高看診效率。
提高醫生看診效率，將為醫院帶來巨大的社會與經濟效益。因此，“高效”的背后需要醫院信息化的規劃者和建設者不斷努力與不斷進取[3]。
5．4改善就診環境：由于在預診時，系統為患者制定了預檢或看診時段，患者按時到醫院就診或檢查，從而大大減少了患者在醫院等候時間，減少醫院人流量。系統還可以根據檢查檢驗的需要空腹項目檢查的患者，自動分配到不同時段，平衡門診流量。
5．5保護患者隱私就診：對于需要保護本人病情隱私的患者來說，網上預診平臺也是一個很好的選擇。
5．6規范網上診療行為：各醫院預診平臺的建立，將醫生的網上診療行為納入醫院信息平臺進行監管，從而規范網上診療行為，減少醫療糾紛，從根本上杜絕無證網上行醫的江湖騙子。
區域醫療平臺建立后，患者使用健康卡進行預診登記，患者在各醫院看診資料自動提供給醫生查閱。患者通過健康卡在的銀行帳號進行預診與預約掛號費、檢查申請單費用支付，大大方便患者。
網上預診平臺打破了傳統單一的醫生看診模式，是傳統就診模式的補充，是一種新生事務。醫患雙方是否能接受這種預診模式，需要一個認識與適應過程。但隨著網絡技術不斷進步，硬件設備不斷升級，預診平臺在實踐中的不斷完善，預診平臺最終將成為醫患雙方不可缺少的看診交流工具。
武漢大學中南醫院信息中心
商建國
2012-10-05
參考資料：
[1]楊驊，李靜等. 創新門診服務流程 建設人性化門診部.
中國醫院 2009.12 13卷第12期67頁
[3]李海陽.淺談醫療工作的高效 中國數字醫學 2010，9（B）3
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