一個心力衰竭患者的全數字化護理
數字化護理已經在業界呼喚了多年，但從臨床應用的角度看，進展不是很大，多有不盡人意處。秦珍是某醫院的護士，她總是夢想著有一天讓信息化技術成為自己工作的好幫手，真正幫助自己處理一部分繁瑣的工作，減輕那些核對醫囑，記賬、不斷轉抄護理記錄的工作。
目前在國內市場上的與HIT有關的廠商分成了幾大陣營：HIS廠商從藥房收費入手，到臨床醫囑記賬；EMR廠商從醫療文書入手，到臨床電子病歷文檔；LIS廠商關注實驗室；PACS廠商關注影像科室及其內部流程；HRM廠商關注財務和運營；還有的廠商關注專科化的信息系統，如手術麻醉科，感染科，供應室等等。沒有一個廠商是可以完整實現所有業務的，即缺少一統江湖的武林盟主。各HIT廠商都在“醫院”這條船上同舟共濟，前仆后繼。醫院倒閉的很少，而死掉的公司倒是層出不窮。話說回來，對于臨床的醫護人員來說，不管哪家公司的系統，以前是從無到有，現在則希望更好用更便捷。看看外面的世界，互聯網發展的多么迅速，網購、微博、團購、智能手機，每一波新潮涌動，都帶來了經濟的發展、產業格局的調整和人們生活方式的變化。
在眾多廠商面前，設計統一的工作界面一直是一個夢想。對醫生來說，醫囑、病歷是最重要的兩種文書記錄。兩者本身就是不可分割、互相關聯的，現實中卻要在兩個系統里實現，十分不便；對于臨床的醫護人員來說，從患者就診開始，一系列數據都應該被系統捕捉，若能通過一個統一的平臺界面來顯示醫囑以及醫囑的執行過程，并能書寫病歷文檔及處理院內會診或遠程會診，還能接入醫療設備，把設備的參數直接寫入病歷，應該是最理想的過程。下面以一個心力衰竭患者為例，來說明數字化應該如何影響現在的診療行為：
急診入院
患者，女性，75歲，退休工人，因“反復咳嗽、咳痰伴氣促、胸悶5月余，加重半天”在當地醫院就診，因癥狀好轉不明顯，收入本院急診。
患者入急診后立刻進行查體，在一臺全自動功能體檢機上，患者的體溫、血壓、心率、呼吸等數據為T 36.8℃，BP 225/116mmHg，P125次/分，R 40次/分，被自動采集，并由護士確認后自動計入病歷。急診醫生對患者記錄病歷如下：聽診雙肺呼吸音粗，雙肺聞及大量濕啰音，未聞及胸膜摩擦音，律齊，雙下肢輕度水腫。診斷為急性左心衰。急診醫生給予患者初步的強心、利尿及擴血管治療后癥狀改善仍不明顯，轉專科治療。
該患者被轉入CCU治療，醫生首先使用自己的ID號登錄臨床平臺系統，查看患者病史，之前在急診所做的任何檢查、治療及結論都被準確、清楚地記載下來，無一遺漏。
CCU醫生首先對該患者開立檢查和檢驗電子醫囑：
- 心電圖（ECG）檢查。
- B型鈉尿肽（BNP）、血肌酐（Cr）、肌鈣蛋白T（TnT）。
- 動脈血氣分析。
醫生開立醫囑后，護士的工作平臺上代表該患者的圖標將會閃爍，提示護士有新的電子醫囑產生，護士核對醫囑后執行相應的醫囑，床旁心電圖機、動脈血氣儀的數據會通過標準的串行接口接入系統，醫生和護士的工作界面上會直接顯示心電圖的圖形和動脈血氣儀測得的數據。檢驗科的Cr,TnT等數據通過LIS系統也回傳到了同一界面下。醫生不僅可以在自己的工作平臺上看到電子醫囑的執行狀況，而且相應的重要結果也通過時間軸的方式顯示出來，點擊進入即可查看詳細的情況。該患者的ECG檢查結果發現竇性心動過速，未見心肌缺血表現；實驗室檢查，查得B型鈉尿肽（BNP） 42488.0 pg/ml、血肌酐（Cr） 180μmol/L、肌鈣蛋白T（TnT）0.102ng/ml，動脈血氣分析顯示呼堿代酸、低氧血癥。
經過以上的數據匯總和統一分析，對患者進行初步治療：
1. 首先改善患者的各種缺氧癥狀，使患者血氧飽和度升至95%以上、呼吸平緩，調節患者酸堿平衡至正常水平。
給予患者高流量鼻導管氧氣吸入，在吸氧的同時使用抗泡沫劑；
建立深靜脈置管，靜脈注射嗎啡，實施強心、利尿、擴血管治療；
在患者的電子重癥記錄單上嚴格記錄尿量，持續自動讀取血壓監測數據，根據血壓的波動調整硝普鈉的泵入速度，輸液泵的數據自動顯示在床旁護理人員的電腦顯示屏上。
2. 調節血壓至合理水平，增加心排血量。
持續監測患者生命體征，關注血流動力學的變化，定期監測動脈血氣分析及血電解質，及時糾正電解質，酸堿平衡紊亂。電腦根據持續監測的數據自動繪制以上數據的趨勢圖，可以自定義區間為日、周或任意的時間段。
電腦自動監測輸液泵的參數，人工控制靜脈補液速度約在20-30滴/分。
系統自動為患者生成每日的重癥護理記錄單，記錄設備的數據和人工觀測結果，以便正確做出護理記錄、護理評估和護理總結。
調整治療方案
患者經3天治療，常規藥物效果不佳，急性肺水腫難以得到徹底解決。對該患者進行了專家會診。患者的主治醫師借助信息系統的知識庫尋找該疾病的最佳解決方案，然后與主任醫師討論后，決定給予患者行雙水平無創正壓通氣治療（BiPAP）。即通過鼻面罩采用雙水平氣道正壓來提供壓力支持通氣，吸氣時提供一個較高的吸氣壓（IPAP），可幫助患者克服氣道阻力，增加肺泡通氣量，降低吸氣肌負荷，減少患者呼吸肌做功和耗氧量；呼氣時機器自動轉換至一個較低的呼氣壓（EPAP）相當于呼氣末正壓（peep），可對抗內源性呼氣末正壓，起到機械性支氣管擴張作用，防止細支氣管的氣道陷閉，增加通氣量，增大功能殘氣量，防止肺泡萎陷，改善通氣血流比例，提高PaO₂, 使肺泡內CO₂有效排出，從而達到提高PaO₂，降低PaCO₂的目的。治療過程中設備的參數被系統實時采集，并記錄到電子病歷數據庫中。
治療后
經20天住院治療，電子病歷記錄患者神智清楚，精神可，無發熱、咳痰，無胸悶、胸痛、氣促，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干、濕性啰音，雙下肢無水腫，尿量正常，Cr 120μmol/L，心率波動于75-90次/分，竇性心率，律齊，BP（120-160）/（50-80）mmHg，已停用無創通氣及相關藥物治療，心功能得到改善，各項檢驗指標已正常或接近正常。醫師討論后決定出院。患者電子病歷做歸檔處理。
治療過程中，護士的記賬也實現了自動化，檢查類醫囑、檢驗類醫囑、藥品類醫囑在執行時自動進行記賬，一次性耗材通過掃描條碼自動完成記賬，即護士在床旁的移動推車上配備有無線條碼掃描設備，在給患者使用輸液器、敷料的過程中通過簡單的掃描即可確認記賬。各種移動設備應用于臨床，增加臨床工作的準確度，提高工作效率。系統對每位醫護人員都要求唯一的身份認證和識別，確保每一個臨床操作都自動計入臨床人員的工作日志。系統不僅會統計患者每日的賬單，還會統計醫生和護士每日的操作，形成每日工作列表，用于統計工作量，進行績效考核。
無線網絡及終端的發展使得多平臺的展現成為必然，專用的PDA產品、PAD等用于輔助臨床的工具已經開始得到廣大醫護人員的認可。未來的各種臨床業務系統還將延伸到醫護人員的手機上，系統被設計成一個個的APP隨意下載，自動安裝到不同的智能手機上，醫生輸入自己的賬號就可以通過無線網絡登錄臨床業務系統進行簡單的查看、刪除、修改等設置，移動互聯網帶給人們的不僅是生活方式的改變，也有工作方式的便捷。
信息系統真正可以成為臨床工作人員的好幫手，以上的場景并非遙不可及，而是在很多方面已經有所突破。綜上所述，對于一個數字化醫院來說，首先是臨床系統數字化，把來自臨床中所有設備和系統的數據全部采集到一個系統中，在臨床業務上實現統一的界面，對醫療全過程通過系統進行監管，包括人員操作，設備數據，流程管理。發揮信息輔助決策和技術支撐的作用，達到信息技術與管理、診療規范和日常監管的有效融合。
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