護(hù)士長(zhǎng)的煩惱
——某醫(yī)院醫(yī)囑系統(tǒng)的問(wèn)題與分析
周靜（化名）是某三甲醫(yī)院的一位資深護(hù)士長(zhǎng)，一直被HIS系統(tǒng)的醫(yī)囑問(wèn)題困擾著。該醫(yī)院從2007年開(kāi)始重新建設(shè)HIS系統(tǒng)，歷時(shí)2年多才正式上線，該系統(tǒng)是由國(guó)內(nèi)一家知名的上市公司提供的，但是，自上線開(kāi)始，許多問(wèn)題就一直困擾著臨床醫(yī)護(hù)人員，直至今日，這些問(wèn)題也始終沒(méi)有得到很好的解決，給臨床工作帶來(lái)很大的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了工作效率和工作質(zhì)量。
醫(yī)囑的重要性
醫(yī)囑（order）是醫(yī)生根據(jù)患者的病情，在診斷和治療過(guò)程中，在指定時(shí)間段內(nèi)對(duì)患者的飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、治療、手術(shù)等方面的指示。醫(yī)囑需要各個(gè)部門(mén)不同職責(zé)的醫(yī)務(wù)人員協(xié)同配合完成。計(jì)算機(jī)化的醫(yī)囑錄入（computerized physician/provider order entry, CPOE）是利用電子化的途徑為患者診療過(guò)程中錄入醫(yī)學(xué)指示的過(guò)程。這些醫(yī)囑指示通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)務(wù)人員或者相關(guān)部門(mén)（藥房、醫(yī)技）進(jìn)行溝通，協(xié)同達(dá)到診療目的。也有人稱(chēng)之為電子醫(yī)囑（electronic order）、計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑。
從醫(yī)院信息化發(fā)展過(guò)程來(lái)看，HIS系統(tǒng)首先作為收費(fèi)系統(tǒng)來(lái)應(yīng)用，并不包含醫(yī)囑系統(tǒng)，隨著醫(yī)院信息化的深入，醫(yī)囑系統(tǒng)已成為臨床信息系統(tǒng)的重要組成部分。醫(yī)囑系統(tǒng)首先要有各種屬性設(shè)置和完善的醫(yī)囑字典，也要和藥品字典、收費(fèi)字典協(xié)調(diào)工作，同時(shí)醫(yī)囑還具有開(kāi)立、審核、執(zhí)行等不同的流程。因此，醫(yī)囑系統(tǒng)確實(shí)是一個(gè)非常復(fù)雜而且不容易做好的系統(tǒng)，同時(shí)也是對(duì)臨床工作影響最大的一個(gè)系統(tǒng)。
現(xiàn)有醫(yī)囑系統(tǒng)的幾點(diǎn)問(wèn)題
周護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)了醫(yī)囑系統(tǒng)在使用中的諸多問(wèn)題，歸納如下：
第一：醫(yī)囑分解不準(zhǔn)。在藥品醫(yī)囑中，頻次是一個(gè)很重要的概念，在臨床上習(xí)慣用QD、TID等來(lái)表示。當(dāng)醫(yī)生開(kāi)具長(zhǎng)期藥品醫(yī)囑時(shí)，如果使用的頻次是BID，按醫(yī)院的常規(guī)是一日兩次，即9：00給藥一次，15：00給藥一次。如果醫(yī)生在上午11：00開(kāi)出的這條長(zhǎng)期醫(yī)囑，那么系統(tǒng)就應(yīng)該依據(jù)頻次設(shè)置進(jìn)行判斷，不應(yīng)分解上午9：00的藥品，可是現(xiàn)在的醫(yī)囑系統(tǒng)未加以判斷，還是按照全天進(jìn)行分解，這樣就多生成了一頓藥。一個(gè)科室每天的藥品醫(yī)囑至少幾十條，于是藥班的護(hù)士就需要逐條核對(duì)，刪掉多分解出來(lái)的醫(yī)囑。護(hù)士同志每天看的眼睛都花了。更有甚者，到患者出院結(jié)算時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)患者的護(hù)理天數(shù)、床位費(fèi)，甚至住院天數(shù)都不對(duì)，常常引發(fā)不必要的醫(yī)患糾紛，周護(hù)士長(zhǎng)與其他科室溝通后發(fā)現(xiàn)，臨床大多數(shù)科室都存在這個(gè)問(wèn)題。
第二：醫(yī)囑設(shè)計(jì)不完整。醫(yī)囑應(yīng)是一個(gè)連續(xù)的行為，典型的三部曲是醫(yī)生開(kāi)立、護(hù)士審核、護(hù)士執(zhí)行，需要在醫(yī)囑執(zhí)行過(guò)程中反復(fù)的核對(duì)，臨床上很強(qiáng)調(diào)醫(yī)囑的閉環(huán)管理，在現(xiàn)階段信息系統(tǒng)還沒(méi)有完全延伸到床旁的情況下，傳統(tǒng)的辦法是使用紙張確認(rèn)。現(xiàn)有系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成口服藥擺藥單、輸液巡視單，但是卻沒(méi)有自動(dòng)生成治療單。對(duì)于一個(gè)危重患者來(lái)說(shuō)，持續(xù)的心電監(jiān)測(cè)、血壓監(jiān)測(cè)、呼吸機(jī)輔助呼吸、血糖監(jiān)測(cè)、鼻飼、霧化吸入、換藥等一系列的處置和治療行為非常繁雜，如果沒(méi)有一個(gè)治療單作索引，難免顧此失彼，掛一漏萬(wàn)。科室為了醫(yī)療安全，現(xiàn)在只能采取手工的方式進(jìn)行記錄，信息系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)未能充分發(fā)揮出來(lái)。
第三：記賬不準(zhǔn)。對(duì)于臨床科室的醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)，對(duì)信息系統(tǒng)的最低要求是自動(dòng)而準(zhǔn)確的記賬，但是現(xiàn)實(shí)情況往往差強(qiáng)人意。首先是醫(yī)囑分解的不準(zhǔn)確帶來(lái)了記賬的不準(zhǔn)確，其次是一些消耗材料的記賬混亂。舉例來(lái)說(shuō)，一條靜脈輸液的醫(yī)囑可能會(huì)產(chǎn)生輸液器、注射器等消耗材料，當(dāng)連續(xù)輸液時(shí)，輸液器的使用就會(huì)減少，而輸液器的規(guī)格和品牌也有不同，這和使用習(xí)慣、藥品規(guī)格都有關(guān)聯(lián)。因此把醫(yī)囑和耗材強(qiáng)制綁定一定會(huì)產(chǎn)生很多錯(cuò)誤，無(wú)法適應(yīng)臨床工作隨時(shí)變化的情況。
第四：醫(yī)囑開(kāi)立不方便。對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，醫(yī)囑的設(shè)計(jì)原則應(yīng)該是簡(jiǎn)單易用，能在最短的時(shí)間內(nèi)完成醫(yī)囑的下達(dá)。現(xiàn)在的醫(yī)囑系統(tǒng)在生成醫(yī)囑模板時(shí)不太方便，而且在開(kāi)立醫(yī)囑時(shí)，需要多次點(diǎn)選鼠標(biāo)，才能生成一條醫(yī)囑。舉例來(lái)說(shuō)，醫(yī)生需要開(kāi)一個(gè)生化五項(xiàng)的醫(yī)囑，他需要的步驟大概是：臨時(shí)醫(yī)囑——檢驗(yàn)類(lèi)——生化類(lèi)——生化五項(xiàng)——血清——檢驗(yàn)科——打印化驗(yàn)單。
于是，我們?cè)谂R床科室護(hù)士站就看到這樣的景象，三臺(tái)電腦前坐著三位護(hù)士，一位忙于核對(duì)藥品，一位忙于奮筆疾書(shū)寫(xiě)各種記錄，一位忙于記賬，本來(lái)臨床護(hù)士就人手不夠，本指望上了信息系統(tǒng)以后可以減輕一些工作壓力，現(xiàn)在卻增加了更多的麻煩。面對(duì)以上問(wèn)題，和廠商反復(fù)溝通的結(jié)果是現(xiàn)實(shí)無(wú)力解決，隨著院里對(duì)護(hù)理工作要求的不斷提高，年輕的周護(hù)士長(zhǎng)只能無(wú)奈的搖搖頭，一聲嘆息。
其實(shí)，電子醫(yī)囑系統(tǒng)已經(jīng)應(yīng)用多年，很多醫(yī)院都有成功的案例，并非高精尖，只要應(yīng)用廠商仔細(xì)分析業(yè)務(wù)流程，了解醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，做好醫(yī)囑系統(tǒng)并不難，針對(duì)目前醫(yī)囑系統(tǒng)存在的問(wèn)題，給周護(hù)士長(zhǎng)一些建議，供參考：
1．重新梳理醫(yī)囑開(kāi)立及執(zhí)行流程，了解“閉環(huán)醫(yī)囑”、“三查八對(duì)”等醫(yī)療規(guī)范；
2．仔細(xì)定義藥品的頻次規(guī)定，修改藥品分解原則，針對(duì)不同的醫(yī)囑類(lèi)型定義不同的計(jì)費(fèi)點(diǎn)，提高醫(yī)囑分解和記賬的準(zhǔn)確度；
3．針對(duì)每個(gè)患者分別生成醫(yī)囑治療單，方便臨床護(hù)士核對(duì)執(zhí)行；
4．應(yīng)體現(xiàn)閉環(huán)醫(yī)囑的特性，在每個(gè)執(zhí)行點(diǎn)都有執(zhí)行科室、執(zhí)行人、執(zhí)行時(shí)間等記錄；
5．醫(yī)囑與相應(yīng)收費(fèi)分開(kāi)設(shè)計(jì)，固定收費(fèi)項(xiàng)目由物價(jià)部門(mén)和醫(yī)保部門(mén)分別維護(hù)；非固定收費(fèi)的綁定由科室護(hù)士操作；特殊收費(fèi)留有單獨(dú)計(jì)費(fèi)點(diǎn)；
6．建議使用類(lèi)似于搜索引擎的錄入方式設(shè)計(jì)醫(yī)生開(kāi)立醫(yī)囑界面，分析每類(lèi)醫(yī)囑的特性，盡量減少醫(yī)生的錄入時(shí)間；
7．醫(yī)囑是臨床應(yīng)用中非常重要的數(shù)據(jù)，應(yīng)考慮支持床旁移動(dòng)、單病種、臨床路徑等；
希望從事醫(yī)療信息化開(kāi)發(fā)和研究的諸位IT工作者，以患者的生命和利益為重，把“以人為本”作為設(shè)計(jì)理念，通過(guò)信息系統(tǒng)規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，簡(jiǎn)化臨床工作，把醫(yī)生護(hù)士的時(shí)間還給病人，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程監(jiān)管。以患者滿意、醫(yī)者方便、管理有效為己任，做到不負(fù)重托，不辱使命。
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