背景
從2006年藥品加成15%到2017年全面實施藥品零加成政策，藥品一直是醫(yī)改的重點，藥品取消加成，對醫(yī)院內(nèi)部影響最大的部門首當(dāng)其沖的是藥劑科。臨床藥師的個人價值與報酬得不到相應(yīng)的體現(xiàn)，以藥品為中心的模式必定無法繼續(xù)延續(xù)。2017年7月，國家衛(wèi)計委正式發(fā)布了《關(guān)于加強藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》，通知要求各地要結(jié)合醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)?/span>“以病人為中心”，從“以保障藥品供應(yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)?/span>“在保障藥品供應(yīng)的基礎(chǔ)上，以重點加強藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”。藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型之路正式開啟！2018年6月29日，國家衛(wèi)生健康委員會又印發(fā)了《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》（簡稱《規(guī)范》），明確要求所有處方均應(yīng)當(dāng)經(jīng)審核通過后方可進(jìn)入劃價收費和調(diào)配環(huán)節(jié)，藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人。處方前置審核聯(lián)合后端的藥學(xué)門診，用藥風(fēng)險的防范就可以從事前覆蓋到事后，合理用藥的效果和社會效益將達(dá)到前所未有的高度。
現(xiàn)狀
政令既出，各信息化廠商聞風(fēng)而動，國內(nèi)主流合理用藥廠商四川美康、木老仁康、天際健康、普華合誠、杭州逸曜等紛紛推出處方前置審核系統(tǒng)。不少公立醫(yī)院也開始接觸信息化廠商，了解產(chǎn)品功能，溝通客戶需求。然而當(dāng)初戰(zhàn)事剛起，市場看似熱鬧，實則處于混亂之中。有胸有成竹做好儲備的廠商；有匆忙上陣，不知從何入手的廠商。市面上的產(chǎn)品宣傳也是天下一大抄，有的廠商甚至直接“拿來主義”。需求端也是一片迷茫。處方前置審核是新事物，需求怎么開？想解決哪些問題？挖掘機究竟哪家強？還有，不可否認(rèn)的是，合理用藥1.0時期給用戶留下的系統(tǒng)僵化、亂彈窗等陰影還揮之不去，號稱2.0的處方前置審核會不會出更多的幺蛾子？總之，市場遠(yuǎn)未成熟，還處于培育期。培育期對廠商而言既是好時期也是壞時期。好時期是指可能實現(xiàn)先發(fā)優(yōu)勢，占據(jù)市場有利地位，壞時期則是稍有不慎就成為先驅(qū)，犧牲在黎明到來之前。歸根結(jié)底，市場最終拼的是對客戶需求真正的理解和技術(shù)實力。
如今，距離《規(guī)范》出臺一年多了，第一階段的潮水已漸漸退去，誰在裸泳已不言自明。除了前面提到的幾個案例，處方前置審核成功上線的醫(yī)院鳳毛麟角，即便上線也多是開展門診處方的前置審核，住院處方的前置審核還遙遙無期。部分醫(yī)院則陷在實施交付的泥潭中無法自拔，甚至傳出某些廠商因為接口過于復(fù)雜，為了上線系統(tǒng)差點和HIS廠商大打出手。由于不能如期驗收，廣東某醫(yī)院甚至聲稱要把廠商告上法庭。到底是什么原因造成如此局面呢？
原因多種，但主要是對產(chǎn)品的理解有問題。處方前置審核并不是對傳統(tǒng)合理用藥的簡單升級，而是一個基于大數(shù)據(jù)技術(shù)應(yīng)用的更加復(fù)雜的臨床藥學(xué)決策支持系統(tǒng)，有一些核心難題需要解決，否則項目實施交付必定會踩很多坑。《規(guī)范》第八條要求，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推進(jìn)處方審核信息化，通過信息系統(tǒng)為處方審核提供必要的信息，如電子處方，以及醫(yī)學(xué)相關(guān)檢查、檢驗學(xué)資料、現(xiàn)病史、既往史、用藥史、過敏史等電子病歷信息。信息系統(tǒng)內(nèi)置審方規(guī)則應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機構(gòu)制定或經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)審核確認(rèn)，并有明確的臨床用藥依據(jù)來源。根據(jù)《規(guī)范》對信息化的要求，結(jié)合信息化專家鄭西川關(guān)于“數(shù)據(jù)中心+知識庫”的理論可以發(fā)現(xiàn)，處方審核關(guān)鍵問題在于數(shù)據(jù)的獲取、數(shù)據(jù)的存儲與利用以及個性化知識的自由表達(dá)。這樣就涉及以下三個重要問題：
三大坑
首先，關(guān)于業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的實時獲取。患者用藥非常個性化，醫(yī)生需要結(jié)合患者的檢驗檢查以及病生狀態(tài)開具處方。藥師在合理用藥系統(tǒng)預(yù)審的基礎(chǔ)上需要結(jié)合患者的綜合信息進(jìn)行判斷，特別是住院患者的醫(yī)囑審核。部分醫(yī)院的藥師在審核處方醫(yī)囑時，要求參看的信息遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了《規(guī)范》的要求，甚至患者的護理信息、影像信息、飲食信息都需要展現(xiàn)在藥師端。這就對審方系統(tǒng)與HIS等業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的傳輸提出了極高的要求，不僅要求患者信息完整，部分信息還需要實時獲取（例如檢驗信息），勢必會對HIS等業(yè)務(wù)系統(tǒng)造成極大壓力。為了避免給生產(chǎn)系統(tǒng)帶來干擾，大部分廠商采取在夜間進(jìn)行數(shù)據(jù)同步，這樣由導(dǎo)致藥師在審方時無法看到患者最新的信息，系統(tǒng)審核也無法結(jié)合這些信息進(jìn)行計算，無法作出及時準(zhǔn)確的預(yù)判。
其次，關(guān)于數(shù)據(jù)的整合利用。如果用戶在數(shù)據(jù)存儲方面缺乏基本的治理，數(shù)據(jù)利用就會成為大問題。開發(fā)一個審方流程應(yīng)用并不復(fù)雜，復(fù)雜的還是對數(shù)據(jù)的整合利用。審方所需要的患者臨床信息大量分散在HIS、LIS、手麻、EMR等信息中，沒有對這些數(shù)據(jù)進(jìn)行存儲治理，沒有藥學(xué)主題數(shù)據(jù)中心的構(gòu)建，勢必在利用數(shù)據(jù)方面存在障礙，反映到業(yè)務(wù)功能層面就會表現(xiàn)為業(yè)務(wù)的靈活性、擴展性受到限制。
最后，關(guān)于知識表達(dá)層面。根據(jù)《規(guī)范》的要求，信息系統(tǒng)內(nèi)置審方規(guī)則應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機構(gòu)制定或經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)審核確認(rèn)，并有明確的臨床用藥依據(jù)來源。在藥師和醫(yī)生配比不科學(xué)的情況下，處方前置審核系統(tǒng)要求系統(tǒng)預(yù)審必須更加精準(zhǔn)，更加符合臨床實際。這就要求各家廠商不僅提供海量的標(biāo)準(zhǔn)知識規(guī)則（這對HIS廠商而言是較明顯的壁壘），更能夠提供方便、快捷的個性化規(guī)則工具。因為大多數(shù)藥學(xué)人員不懂軟件開發(fā)，規(guī)則定制不能太復(fù)雜。自定義工具需要在不依賴軟件技術(shù)人員的情況下，無需編程即可制定，最好以可視化、分步導(dǎo)航方式引導(dǎo)藥師通過簡單的步驟即可進(jìn)行復(fù)雜規(guī)則自定義。
以上三點是處方前置審核需要解決的三個難題，只有解決好這三點，才能邁過“雷區(qū)”。當(dāng)前，通過對部分案例的考察，可以得出一個老掉牙的結(jié)論：凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢。提前布局的廠商凸顯出了對產(chǎn)品的深刻理解和技術(shù)優(yōu)勢，做出來的案例相比之下也更加成熟、完善和細(xì)致。匆忙上陣的廠商也初步嘗了收拾爛攤子的苦果。
未來
當(dāng)然，競爭永無止境，現(xiàn)在說成敗還為時過早。隨著最初的塵埃落定，處方前置審核的戰(zhàn)事將會真正開啟。而對于藥學(xué)信息化而言，處方前置審核只是起點，基于實時主動預(yù)警的藥學(xué)監(jiān)護、院內(nèi)向院外延伸的藥學(xué)慢病管理以及基于AI的個體化給藥推薦才是臨床藥學(xué)信息化的重心，構(gòu)建一體化的藥學(xué)信息化大廈勢在必行。是放眼未來，搭建好堅實的基礎(chǔ)，還是逐利眼前，以后再推倒重來，是藥學(xué)信息化建設(shè)者當(dāng)下面臨的選擇。無論如何，藥學(xué)服務(wù)的春天正在來路上，機會永遠(yuǎn)屬于有準(zhǔn)備的人。
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