目 錄
醫院信息平臺 1
需求規格說明書 1
1 引言 10
1.1 目的 10
1.2 背景 10
1.3 術語與縮寫解釋 11
1.3.1 術語 11
1.3.2 縮略語 12
1.4 參考資料 13
2 平臺總體需求 15
2.1 平臺需求概述 15
2.1.1 實現全院級應用系統互聯互通 15
2.1.2 形成全院級病人主索引 16
2.1.3 建立全院級電子病歷 16
2.1.4 實現醫院信息資源的二次利用 16
2.1.5 實現區域平臺及外部系統的互聯互通 16
2.2 平臺架構需求 17
2.2.1 醫院信息平臺總體框架 17
2.2.2 醫院信息平臺技術架構 17
2.2.3 醫院信息交換層 18
2.2.3.1 醫院信息平臺資源層 18
2.2.3.2 醫院信息平臺與區域衛生信息平臺的互聯互通 18
2.2.4 醫院信息平臺架構需求 19
2.2.4.1 功能要求 19
2.2.4.2 交互信息的需求 19
2.2.4.3 集成能力的需求 19
2.3 平臺基本功能需求 20
2.3.1 基礎服務需求 20
2.3.1.1 基本要求 20
2.3.1.2 個人注冊服務 20
2.3.1.3 醫療衛生人員注冊服務 20
2.3.1.4 醫療衛生機構（科室）注冊 20
2.3.1.5 術語和字典注冊 21
2.3.2 電子病歷整合服務需求 21
2.3.2.1 就診服務 21
2.3.2.2 醫囑交互服務 21
2.3.2.3 申請單服務 21
2.3.2.4 預約信息服務 22
2.3.2.5 結果信息服務 22
2.3.3 電子病歷檔案服務需求 22
2.3.3.1 索引服務 22
2.3.3.2 存儲服務 22
2.3.4 醫院信息平臺與區域衛生信息平臺的交互服務需求 23
2.3.4.1 基本要求 23
2.3.4.2 個人注冊服務調用 23
2.3.4.3 醫療衛生人員注冊服務調用 23
2.3.4.4 醫療衛生機構(科室)注冊服務調用 23
2.3.4.5 醫療衛生術語注冊服務調用 23
2.3.4.6 健康檔案調閱服務調用 23
2.3.4.7 病歷文檔上傳服務調用 24
2.3.4.8 病歷數據查詢服務調用 24
2.4 信息資源需求 24
2.4.1 基礎信息庫 24
2.4.1.1 基本要求 24
2.4.1.2 患者基本信息庫 24
2.4.1.3 醫療衛生服務人員信息庫 24
2.4.1.4 醫療衛生機構（科室）信息庫 24
2.4.1.5 術語和字典庫 25
2.4.2 臨床文檔庫 25
2.4.2.1 文檔存儲庫 25
2.4.2.2 文檔注冊庫 25
3 平臺功能服務詳細需求 26
3.1 基礎服務 26
3.1.1 個人注冊服務 26
3.1.1.1 個人身份注冊服務 26
3.1.1.2 個人基本信息查詢服務 27
3.1.2 醫療衛生人員注冊 29
3.1.3 醫療衛生機構(科室)注冊 30
3.1.4 術語和字典注冊 31
3.1.4.1 術語和字典注冊服務 31
3.1.4.2 術語和字典映射服務 32
3.2 電子病歷整合服務 34
3.2.1 就診信息服務 34
3.2.1.1 就診信息接收服務 34
3.2.1.2 就診信息訂閱服務 35
3.2.1.3 就診信息發布服務 36
3.2.1.4 就診查詢服務 37
3.2.2 醫囑信息服務 38
3.2.2.1 醫囑接收服務 38
3.2.2.2 醫囑訂閱服務 39
3.2.2.3 醫囑發布服務 40
3.2.2.4 醫囑查詢服務 41
3.2.3 申請單信息服務 42
3.2.3.1 申請單接收服務 42
3.2.3.2 申請單訂閱服務 44
3.2.3.3 申請單發布服務 45
3.2.3.4 申請單查詢服務 46
3.2.4 預約信息服務 47
3.2.4.1 預約排班信息接收服務 47
3.2.4.2 預約排班信息查詢服務 48
3.2.4.3 預約確認服務 49
3.2.4.4 預約查詢服務 50
3.2.5 結果信息服務 51
3.2.5.1 結果信息接收服務 51
3.2.5.2 結果狀態查詢服務 52
3.2.5.3 結果信息查詢 53
3.2.5.4 結果信息發布服務 54
3.2.5.5 結果信息訂閱服務 55
3.3 電子病歷檔案服務 56
3.3.1 電子病歷文檔索引服務 56
3.3.1.1 文檔注冊服務 56
3.3.1.2 文檔檢索服務 57
3.3.2 電子病歷文檔存儲服務 58
3.3.2.1 電子病歷文檔接收服務 59
3.3.2.2 電子病歷文檔調閱服務 60
3.4 醫院信息平臺與區域衛生信息平臺的交互服務 61
3.4.1 個人注冊服務調用 61
3.4.1.1 個人身份注冊服務 61
3.4.1.2 個人 ID 查詢服務 63
3.4.1.3 個人基本信息查詢服務 64
3.4.2 醫療衛生人員注冊服務調用 65
3.4.3 醫療衛生機構注冊服務調用 66
3.4.4 醫療衛生術語注冊調用 67
3.4.4.1 注冊、更新及版本管理 67
3.4.4.2 術語和字典映射服務調用 68
3.4.5 健康檔案調閱服務調用 69
3.4.5.1 調閱預判服務調用 69
3.4.5.2 調閱展示服務調用 70
3.4.5.3 調閱目錄服務調用 71
3.4.5.4 摘要調閱服務調用 72
3.4.6 病歷文檔上傳服務調用 73
3.4.6.1 病歷文檔范圍 74
3.4.7 病歷數據查詢服務調用 74
4 平臺存儲數據集 76
4.1 ODS庫 76
4.1.1 基礎庫 76
4.1.1.1 HIS基礎庫 76
4.1.1.1.1 人員信息 77
4.1.1.1.2 組織機構信息 78
4.1.1.1.3 病人登記信息表 78
4.1.1.1.4 藥品分類信息 79
4.1.1.1.5 藥品信息表 79
4.1.1.1.6 藥品規格 81
4.1.1.1.7 藥品單位表 82
4.1.1.1.8 醫保藥品關系表 82
4.1.1.1.9 藥房 83
4.1.1.1.10 庫房 84
4.1.1.1.11 藥品貨柜 84
4.1.1.1.12 藥品供應商 85
4.1.1.1.13 門診發藥明細表 85
4.1.1.1.14 住院用藥明細表 87
4.1.1.1.15 藥品庫存表 88
4.1.1.1.16 收費項目分類 89
4.1.1.1.17 收費項目表 90
4.1.1.1.18 材料分類 90
4.1.1.1.19 材料信息表 91
4.1.1.1.20 病區定義表 91
4.1.1.1.21 費用支付方式表 92
4.1.1.1.22 財務科目表 92
4.1.1.1.23 收費信息表 93
4.1.1.1.24 PACS申請單 94
4.1.1.1.25 PACS申請項目 95
4.1.1.1.26 PACS申請單反饋表 96
4.1.1.1.27 PACS申請單反饋明細表 96
4.1.1.1.28 PACS檢查報告 97
4.1.1.1.29 PACS設備類型表 98
4.1.1.1.30 PACS檢查字典表 98
4.1.1.1.31 LIS檢驗申請單 99
4.1.1.1.32 LIS申請單項目 100
4.1.1.1.33 LIS申請單反饋表 100
4.1.1.1.34 LIS申請單反饋明細 101
4.1.1.1.35 LIS檢驗報告主表 101
4.1.1.1.36 LIS檢驗報告明細表 102
4.1.1.1.37 門診記錄表 103
4.1.1.1.38 住院記錄表 104
4.1.1.1.39 HIS確費/退費WEBSERVICE接口 104
4.1.1.1.40 醫技計費WEBSERVICE接口 105
4.1.1.2 PACS基礎庫 105
4.1.1.2.1 病人登記信息表 105
4.1.1.2.2 PACS申請單 106
4.1.1.2.3 PACS申請項目 107
4.1.1.2.4 PACS申請單反饋表 108
4.1.1.2.5 PACS狀態反饋表 108
4.1.1.2.6 PACS檢查報告 109
4.1.1.2.7 組織機構表 110
4.1.1.2.8 收費項目分類表 110
4.1.1.2.9 收費項目信息表 111
4.1.1.2.10 病區定義表 111
4.1.1.2.11 設備信息表 112
4.1.1.2.12 人員信息表 112
4.1.1.2.13 檢查字典表 113
4.1.1.2.14 設備類型表 113
4.1.1.3 LIS基礎庫 113
4.1.1.3.1 檢驗申請單 114
4.1.1.3.2 檢驗申請單項目 115
4.1.1.3.3 收費項目類別 115
4.1.1.3.4 收費項目表 116
4.1.1.3.5 檢驗報告主表 116
4.1.1.3.6 檢驗報告明細表 117
4.1.1.3.7 人員信息表 118
4.1.1.3.8 組織結構表（科室表） 118
4.1.1.3.9 病區定義表 119
4.1.1.3.10 病人登記信息表 119
4.1.1.3.11 申請單反饋表 120
4.1.1.3.12 申請單反饋明細 120
4.1.1.4 HRP基礎庫 121
4.1.1.4.1 人員表 122
4.1.1.4.2 組織機構 123
4.1.1.4.3 職位表 123
4.1.1.4.4 職稱表 124
4.1.1.4.5 材料分類 124
4.1.1.4.6 材料表 125
4.1.1.4.7 設備分類 125
4.1.1.4.8 設備表 126
4.1.1.4.9 門診收入 126
4.1.1.4.10 住院收入 128
4.1.1.4.11 藥品分類 130
4.1.1.4.12 藥品表 131
4.1.1.4.13 收費項目分類 132
4.1.1.4.14 收費項目表 133
4.1.2 業務庫 134
4.1.2.1 住院服務 134
4.1.2.1.1 住院機構床位補充表 134
4.1.2.1.2 住院死亡記錄 134
4.1.2.1.3 住院癥狀 135
4.1.2.1.4 住院藥品補充表 136
4.1.2.1.5 住院診療臨床服務登記 136
4.1.2.1.6 住院診療入院診斷記錄 137
4.1.2.1.7 住院診療出院診斷記錄 138
4.1.2.1.8 住院診療手術記錄 139
4.1.2.1.9 住院診療放射治療記錄 139
4.1.2.1.10 住院診療用藥記錄 140
4.1.2.1.11 住院診療費用結算 141
4.1.2.1.12 住院診療轉診記錄 142
4.1.2.1.13 住院診療輸血記錄 143
4.1.2.2 住院病案 144
4.1.2.2.1 住院患者疾病對照 144
4.1.2.2.2 住院病案手術記錄 144
4.1.2.2.3 住院病案診斷記錄 145
4.1.2.2.4 住院病案費用結算 146
4.1.2.2.5 住院病案輸血記錄 147
4.1.2.2.6 住院病案首頁評估報告 147
4.1.2.3 門診服務 149
4.1.2.3.1 門急診癥狀（主訴） 149
4.1.2.3.2 門急診診療臨床服務登記 150
4.1.2.3.3 門急診診療手術記錄 151
4.1.2.3.4 門急診診療放射治療記錄 152
4.1.2.3.5 門急診診療死亡記錄 152
4.1.2.3.6 門急診診療用藥記錄 153
4.1.2.3.7 門急診診療診斷記錄 154
4.1.2.3.8 門急診診療費用結算 155
4.1.2.3.9 門急診診療轉診記錄 155
4.1.2.3.10 門急診診療輸血記錄 156
4.1.2.3.11 醫生排班表 157
4.1.2.4 健康體檢 158
4.1.2.4.1 健康體檢體格檢查記錄 158
4.1.2.4.2 健康體檢登記 161
4.1.2.4.3 健康體檢評估報告 162
4.1.2.4.4 健康體檢診斷記錄 163
4.2 平臺標準數據集 165
4.2.1 基礎庫 165
4.2.1.1 人員數據集 165
4.2.1.2 機構（科室）數據集 166
4.2.1.3 藥品數據集 167
4.2.1.4 收費項目數據集 168
4.2.1.5 材料（醫療器械）數據集 169
4.2.1.6 設備數據集 170
4.2.2 病歷概要 171
4.2.2.1 患者基本信息子集 171
4.2.2.2 基本健康信息子集 174
4.2.2.3 衛生事件摘要子集 178
4.2.2.4 醫療費用記錄子集 184
4.2.3 門（急）診病歷 185
4.2.3.1 門（急）診病歷子集 185
4.2.3.2 急診留觀病歷子集 190
4.2.4 門（急）診處方 195
4.2.4.1 西藥處方子集 195
4.2.4.2 中藥處方子集 197
4.2.5 檢查檢驗記錄 200
4.2.5.1 檢查記錄子集 200
4.2.5.2 檢驗記錄子集 207
4.2.6 治療處置 212
4.2.6.1 一般治療處置記錄 212
4.2.6.1.1 治療記錄子集 212
4.2.6.1.2 一般手術記錄子集 218
4.2.6.1.3 麻醉術前訪視記錄子集 227
4.2.6.1.4 麻醉記錄子集 231
4.2.6.1.5 麻醉術后訪視記錄子集 237
4.2.6.1.6 輸血記錄子集 239
4.2.6.2 助產記錄 244
4.2.6.2.1 待產記錄子集 244
4.2.6.2.2 陰道分娩記錄子集 249
4.2.6.2.3 剖宮產記錄子集 258
4.2.7 護理 265
4.2.7.1 護理操作記錄 265
4.2.7.1.1 一般護理記錄子集 265
4.2.7.1.2 病重（病危）護理記錄子集 274
4.2.7.1.3 手術護理記錄子集 281
4.2.7.1.4 生命體征測量記錄子集 285
4.2.7.1.5 出入量記錄子集 288
4.2.7.1.6 高值耗材使用記錄子集 291
4.2.7.2 護理評估與計劃 293
4.2.7.2.1 入院評估子集 293
4.2.7.2.2 護理計劃子集 299
4.2.7.2.3 出院評估與指導子集 304
4.2.8 知情告知信息 306
4.2.8.1 手術同意書子集 306
4.2.8.2 麻醉知情同意書子集 310
4.2.8.3 輸血治療同意書子集 313
4.2.8.4 特殊檢查及特殊治療同意書子集 315
4.2.8.5 病危（重）通知書子集 317
4.2.8.6 其他知情告知同意書子集 320
4.2.9 住院病案首頁 322
4.2.9.1 住院病案首頁子集 322
4.2.9.2 中醫住院病案首頁子集 337
4.2.10 入院記錄 355
4.2.10.1 入院記錄子集 355
4.2.10.2 24小時內入出院記錄子集 362
4.2.10.3 24小時內入院死亡記錄子集 366
4.2.11 住院病程記錄 369
4.2.11.1 首次病程記錄子集 369
4.2.11.2 日常病程記錄子集 371
4.2.11.3 上級醫師查房記錄子集 373
4.2.11.4 疑難病例討論記錄子集 376
4.2.11.5 交接班記錄子集 378
4.2.11.6 轉科記錄子集 380
4.2.11.7 階段小結子集 382
4.2.11.8 搶救記錄子集 384
4.2.11.9 會診記錄子集 387
4.2.11.10 術前小結子集 389
4.2.11.11 術前討論子集 392
4.2.11.12 術后首次病程記錄子集 394
4.2.11.13 出院記錄子集 396
4.2.11.14 死亡記錄子集 399
4.2.11.15 死亡病例討論記錄子集 401
4.2.12 住院醫囑 403
4.2.12.1 住院醫囑子集 403
4.2.13 出院小結 406
4.2.13.1 出院小結子集 406
4.2.14 轉診（院）記錄 411
4.2.14.1 轉診（院）記錄子集 413
4.2.15 醫療機構信息子集 415
5 性能需求 417
5.1 最小接入系統數 417
5.2 最小并發用戶數 417
5.3 基礎服務平均響應時間 417
5.4 電子病歷整合服務平均響應時間 417
5.5 電子病歷檔案服務平均響應時間 418
5.6 網絡性能要求 418
1 引言
1.1 目的
本文檔明確定義了用戶對《醫院信息平臺》的業務需求，包括功能需求和非功能需求，是用戶進行系統驗收、設計人員進行系統設計和測試人員進行系統測試的主要依據。預期讀者為：
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