三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則
(2011年版)
為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革,逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系,促進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理,不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,保證醫(yī)療安全,改善醫(yī)療服務(wù),更好地履行社會職責(zé)和義務(wù),提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力,滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求,在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,我部印發(fā)了《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號)。為進一步解讀評審標(biāo)準(zhǔn),為衛(wèi)生行政部門加強行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供參考,醫(yī)院開展自我監(jiān)管與質(zhì)量改進提供依據(jù),制定本細(xì)則。
一、本標(biāo)準(zhǔn)適用范圍
《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則(2011年版)》適用于三級綜合性公立醫(yī)院,其余各級各類醫(yī)院可參照使用。
本標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章73節(jié)380條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。
第一章至第六章共67節(jié)344條標(biāo)準(zhǔn),用于對三級綜合醫(yī)院實地評審,并作為醫(yī)院自我評價與改進之用;在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條目”,共50條。
第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo),用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。在第三節(jié)中帶“☆”標(biāo)記的指標(biāo),為特定(單)病種之“核心指標(biāo)”,共29條。
二、標(biāo)準(zhǔn)的項目分類
(一)基本標(biāo)準(zhǔn)
適用于所有三級綜合醫(yī)院。
(二)核心條目
為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全,對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款,且若未達到合格以上要求,勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn),列為“核心條目”,帶有★標(biāo)志。
(三)可選項目
主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制,或是由政府特別控制,需要審批,而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。
第一章至第六章各章節(jié)的條款分布見表1。
表1 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布
名稱 章 節(jié) 標(biāo)準(zhǔn)條款 核心條目(重點★)
第一章 堅持醫(yī)院公益性 1 6 31 5
第二章 醫(yī)院服務(wù) 1 8 33 5
第三章 患者安全 1 10 25 4
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 1 27 165 27
第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 1 5 30 3
第六章 醫(yī)院管理 1 11 60 6
合計 6 67 344 50
三、評審結(jié)果表達的方式
(一)評審結(jié)果采用A、B、C、D、E五檔表達方式。
A-優(yōu)秀
B-良好
C-合格
D-不合格
E-不適用,是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目,或同意不設(shè)置的項目。
判定原則是要達到“B-良好”檔者,必須先符合“C-合格”檔的要求,要到“A-優(yōu)秀”,必須先符合“B-良好”檔的要求。
(二)標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果
評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理,P即plan,D即do,C即check,A即action,通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程,實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。
由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同,結(jié)果表達如表2
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