目錄
前 言............................................................................................................................4
第1 章 慢病管理業務功能規范..................................................................................7
1.1 業務功能概述.................................................................................................7
1.1.1 人群分類..............................................................................................8
1.1.2 管理對象危險因素水平評估..............................................................8
1.1.3 個體化行為干預指導..........................................................................9
1.1.4 管理效果評價....................................................................................12
1.2 信息管理.......................................................................................................12
1.2.1 人群分類所需信息............................................................................12
1.2.2 管理對象危險因素水平評估所需信息............................................13
1.2.3 管理效果評價所需信息....................................................................18
1.2.4 群體信息分析....................................................................................18
1.3 業務流程.......................................................................................................18
1.3.1 人群分類流程....................................................................................18
1.3.2 慢病高危人群和患者管理流程........................................................19
1.3.3 行為干預業務流程............................................................................20
1.4 規范性引用文件...........................................................................................25
第2 章 慢病管理基本數據集....................................................................................27
2.1 適用范圍.......................................................................................................27
2.2 規范性引用文件...........................................................................................27
2.3 術語...............................................................................................................28
2.3.1 數據元 data element .........................................................................28
2.3.2 數據元概念 data element concept....................................................28
2.3.3 數據元目錄 data element dictionary ................................................28
2.3.4 數據集 Data Set................................................................................28
2.3.5 數據元名稱 data element name........................................................29
2.3.6 標識符 identifier...............................................................................29
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2.3.7 版本 version......................................................................................29
2.3.8 數據元注冊系統 data element registry ............................................29
2.3.9 實體 entity ........................................................................................29
2.3.10 對象 object......................................................................................29
2.3.11 對象類 object class .........................................................................29
2.3.12 屬性 attribute ..................................................................................29
2.3.13 屬性值 attribute value.....................................................................30
2.3.14 定義 definition................................................................................30
2.3.15 相關環境 context............................................................................30
2.3.16 表示 representation.........................................................................30
2.3.17 注冊機構標識符（RAI）registration authority identifier .............30
2.3.18 版本標識符 version identifier ........................................................30
2.4 慢病管理基本數據集數據元的提取方法...................................................30
2.5 慢病管理基本數據集元數據描述...............................................................32
2.6 慢病管理基本數據集...................................................................................32
2.6.1 管理信息類........................................................................................32
2.6.2 基本人口特征信息類........................................................................33
2.6.3 知識、態度和行為因素類................................................................33
2.6.4 體格檢查和實驗室檢測類................................................................35
2.6.5 分類分級............................................................................................36
2.7 慢病管理數據元代碼集...............................................................................37
2.7.1 居民唯一編碼（J1-1）.....................................................................37
2.7.2 職業編碼擴展編碼（J1-8）.............................................................37
2.7.3 文化程度擴展編碼（J1-9）.............................................................38
2.7.4 血壓知曉情況代碼（J1-10）...........................................................38
2.7.5 2 周內是否服用降壓藥代碼（J1-11）.............................................38
2.7.6 血糖知曉情況代碼（J1-12）...........................................................39
2.7.7 糖尿病藥物治療編碼（J1-13）.......................................................39
2.7.8 現在吸煙者代碼（J1-14）...............................................................39
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2.7.9 戒煙者代碼（J1-15）.......................................................................39
2.7.10 被動吸煙者程度代碼（J1-16）.....................................................40
2.7.11 身體活動水平代碼（J1-23）.........................................................40
2.7.12 人群分類代碼（J1-33）.................................................................40
2.7.13 高血壓危險分層代碼（J1-34）.....................................................40
2.7.14 尼古丁依賴分級代碼（J1-35）.....................................................41
第3 章 慢病管理基本數據集數據交換接口規范....................................................42
3.1 適用范圍.......................................................................................................42
3.2 規范性引用文件...........................................................................................42
3.3 數據交換接口規范.......................................................................................42
3.3.1 數據交換接口規范設計原則............................................................42
3.3.2 功能設置............................................................................................43
3.3.3 數據表示方式....................................................................................43
3.3.4 數據文件編碼方式............................................................................44
3.3.5 數據類型............................................................................................45
3.3.6 數據編碼細則....................................................................................45
3.4 應用示例.......................................................................................................46
3.4.1 接口說明............................................................................................46
3.4.2 接口設置............................................................................................46
3.4.3 接口細則............................................................................................47
3.4.4 數據交換測試接口相關附表............................................................49
3.4.5 交換數據樣例....................................................................................56
附 錄..........................................................................................................................57
附錄1：信息采集參考用表...............................................................................57
附錄2：膳食相關指標計算方法.......................................................................65
附錄3：群體信息統計分析規則及人群信息統計匯總參考用表...................66
附錄4：基于Web services 的數據交換技術...................................................78
附錄5：縮略語...................................................................................................81
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前言
近年來，隨著社會經濟的快速發展、人民生活水平的迅速提高及生活方式的巨大轉變，我國人群的主要疾病模式及死因構成已由原來以傳染性疾病和營養缺乏病為主，轉變為以慢性非傳染性疾病（以下簡稱慢病）為主，以心血管病（包括高血壓、冠心病、中風等）、癌癥、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等 |
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