個人健康評估問卷
一般情況
1、請問您在過去30天，有多少天身體狀況不佳(包括生病及受傷)?
□>15天
□7—15天
□1—6天
□無
2、請問在過去30天，您有多少天精神狀況不佳(包括精神緊張、情緒低落和不穩定)?
□>15天
□7—15天
□1—6天
□無
3、請問您感到精神欠佳的主要原因(未感欠佳者可不回答)(多選題)?
□因病引起
□工作壓力
□人際關系
□學習壓力
□求職壓力
□家庭因素
□其它
4、請問在過去30天內，最主要是因為哪一類疾病使您感到身體或精神狀況不好?(多選題)
□高血壓
□糖尿病
□肥胖癥
□冠心病
□腦血管疾病
□腫瘤
□呼吸系統疾病
□消化系統疾病
□婦科疾病
□泌尿系統疾病
□神經系統疾病
□內分泌系統疾病
□神經系統疾病
□骨、關節疾病
□其它
5、請問您小便時有以下哪些癥狀？
□尿痛
□血尿
□排尿困難
□尿頻
□尿清而長
□排尿少腹脹墜
□其他，如陰部灼痛等
□在性高潮(射精)后或性交時有疼痛或不適
□小便顏色呈洗肉水樣
□小便顏色呈白色
□小便顏色呈醬油樣
□小便顏色呈棕色和棕黑色
□無
6、請問您的大便情況？
□經常便秘
□經常腹瀉
□大便無規律
□大便每天三次以上
□三天以上 1 次大便
□常有腹痛
□水樣便（或粥樣便）
□鮮血便
□大便呈白色
□大便呈柏油樣黑色
□大便呈咖啡色
□大便呈桃花色黏液便
□粘液膿血便
□其他（ ）
□大便情況正常
吸 煙：
7、您在何種場合接受過關于控煙限酒、合理膳食、適量運動、心理平衡等健康方面的宣傳教育?(多選題)
□醫院
□社區衛生服務中心
□街道
□單位
□大眾傳媒
□其它
8、您周圍有哪些人吸煙?(多選題)
□父母親
□丈夫／妻子
□子女
□老師
□同室的同事
□領導
□沒有以上列舉的人吸煙
9、您是否吸過煙?
□是
□否
10、您目前是否計劃戒煙?(不吸煙者不回答)
□是
□否
您吸煙習慣(每天多少支)?
過去 現在
1不吸煙
2.10支以內
3.20支以內
4.40支以內
5.41支以上
11、您不能戒煙的主要原因是什么?(打算繼續吸煙者不答)
□吸這么多年也未得病，不必戒
□忍受不了戒煙過程的痛苦
□戒了煙反而容易得病
□等得了病非戒不可時再說
□寧愿得病也不戒煙
12、如果您已戒煙，從上次戒煙到現在有多久?
□<6個月
□6月
□1年
□2年以上
飲 酒
13、您現在飲酒嗎?(每周至少一次，經常飲)
□不飲酒
□飲酒
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