第三章 住院診療管理制度
文件名 醫務科工作制度
電子文件編碼 ZLGL-03-001 頁碼 1-1
一、樹立為領導服務、為醫療第一線服務、為群眾服務的思想，廉潔奉公，謙虛謹 慎。
二、經常深入科室，了解聽取意見，督促檢查各種醫療工作制度的貫徹執行情況， 尤其重危、急診、疑難及大手術前后患者處理問題，發現問題及時督促解決，對科室提交的 申請報告或請示的問題，能解決者立即解決，不能解決或不屬于本職范圍者，應及時給予答 復和主動向有關部門聯系。
三、每年組織兩次醫務人員“三基訓練”考核。
四、分析存在問題，采取相應的措施及對策。每周、月、季分別對臨床、醫技科室 進行工作質量抽查和全面檢查。
五、協助院長、分管院長隔周組織科主任例會：每季組織一次臨床、醫技科室聯席 會、技術委員會和醫療護理質量管理委員會會議。
六、每周一下午向分管院長匯報上周醫療工作運行情況，請示本周工作安排問題。
七、每周五上午開科務會，總結本周工作，商議下周工作安排。
八、按時參加院領導召集的其他會議，堅持請示報告制度。
文件名 醫療質量管理制度
電子文件編碼 ZLGL-03-002 頁碼 1-1
一、醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。
二、醫院要建立健全質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼 ）職人員，負責質量管理工作。
三、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。
四、質量管理方案的主要內容包括：制訂質量管理目標、指標、計劃、措施，進行 效果評價及信息反饋等。
五、醫院要加強對全體人員的質量管理教育，組織其參加質量管理活動。
六、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。
七、質量檢查結果與評優、獎懲及職稱評聘相結合，并納入醫院評審。
文件名 病歷書寫規范要求
電子文件編碼 ZLGL-03-003 頁碼 5-1
一、病歷書寫的一般要求
1.病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用字規范、詞句通順 、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼。醫生 應簽全名。
2.各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。
3.病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥 物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。
4.簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規定書寫。
5.度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。
6.日期和時間寫作舉例:2002.1.26.4/20/am或5pm。
7.病歷的每頁均應填寫患者姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填 寫姓名、性別、住院號及日期。
8.中醫病歷應按照衛生部中醫司的統一規定書寫，要突出中醫特色。
二、門診病歷書寫要求
1.要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日(年齡)、職業、籍貫、工作單位或住址由 掛號室填寫。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意 見等，均須記載于病歷上，由醫師簽全名。
2.初診必須系統檢查體格，時隔3個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化可 隨時進行全面檢查并記錄。
3.重要檢查化驗結果應記入病歷。
4.每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上“同上”或“同前”。 兩次不能確診應提請上級醫師會診或全科會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃，以便復 診時參考。
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