三級兒童醫院評審標準（2011版）
為全面推進深化醫藥衛生體制改革，積極穩妥推進公立醫院改革，逐步建立我國醫院評審評價體系，促進醫療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫療行業整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療服務需求，在總結我國第一周期醫院評審和醫院管理年活動等工作經驗基礎上，制定本標準。
本標準在關注醫療質量和醫療安全的同時，緊緊圍繞醫改中心任務，結合公立醫院改革總體設計，將評價的重點放在改進服務管理、加強護理管理、城鄉對口支援、住院醫師規范化培訓、推進規范診療和單病種費用控制等工作落實情況。同時，針對群眾關心的熱點、焦點問題，重點考核反映醫院管理理念、服務理念的制度、措施及落實情況，以及醫院的學科建設和人才培養情況、輻射帶動作用等。促使醫療機構改進思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“以患兒為中心”，走以內涵建設為主、內涵和外延相結合的發展道路。
本標準是在三級綜合醫院評審標準的基礎上，增加和提升了具有兒科專業特色的內容。
本標準共7章74節，設置417條標準與監測指標。
第一章至第六章共68節380條標準，用于對醫院實地評審及醫院自我評價與改進。
第七章共6節37條監測指標，用于對醫院醫療質量與安全信息進行日常監測與追蹤評價。
本標準適用于三級兒童醫院，其余各級兒童醫院可參照使用。
特別說明：在本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛生出版社出版的《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂本第二版（北京協和醫院、世界衛生組織、國際分類家族合作中心編譯）。
在本標準中引用的手術名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫出版社出版的《國際疾病分類手術與操作》第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。
第一章 堅持醫院公益性
一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求
（一）醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模。
（二）臨床科室一、二級診療科目/專業設置齊全、人員梯隊與診療技術項目符合省級衛生行政部門規定的標準。
（三）兒科重點專業診療技術水平在本省、或全國兒科專業領域學科優勢明顯；診療工作量與質量處于本省或全國前列；重癥病人占總病人的比例處于本省或全國前列。
（四）醫院有承擔本轄區（省、自治區、直轄市）兒科專業急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力，可提供急危重癥診療服務（24小時/每天-7天/每周-365天/每年），并能接受外轄區轉入患兒服務。
（五）醫技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛生行政部門規定的標準；重點科室專業技術水平與質量處于本省（自治區、直轄市）前列。
二、科學規范的公立醫院內部管理機制
（一）堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。
（二）按照規范開展住院醫師規范化培訓工作，做到制度、師資與經費落實，做好培訓基地建設。
（三）將推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量持續改進的重點項目。
（四）以縮短平均住院日為切入點，優化醫療服務系統與流程，縮短患兒診療等候時間。
（五）按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物得到優先合理使用。
（六）控制公立醫院特需服務規模。
三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務
（一）將對口支援縣醫院、鄉鎮衛生院和支援社區衛生服務工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。
（二）承擔政府分配的為社區、農村培養人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。
（三）根據《傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。
（四）建立院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。
（五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。
（六）在基本醫療保障制度框架內，建立與實施雙向轉診制度及相關服務流程。
（七）根據《統計法》與衛生行政部門規定，完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。
四、應急管理
（一）遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府與衛生行政部門制定的應急預案。服從指揮，承擔突發公共事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件防控工作。
（二）加強領導，成立醫院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理機制。
（三）明確醫院需要應對的主要突發事件策略，建立醫院應急指揮系統，制定和完善各類應急預案。
（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。
（五）合理進行應急物資和設備的儲備。
（六）建立醫院應急管理的評估與持續改進機制。
五、臨床醫學教育與繼續醫學教育
（一）教學師資、設備設施符合醫學院校教育、畢業后教育和繼續醫學教育要求，并能發揮作用。
（二）承擔本科以上醫學生的臨床教學任務。
（三）承擔住院醫師規范化培訓和縣級醫院骨干醫師培訓任務。
（四）開展繼續醫學教育工作情況。
（五）指導和培訓下級醫院衛生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛生技術。
六、科研及其成果
（一）有鼓勵醫務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當的經費、條件與設施。
（二）承擔各級各類科研項目，獲得院內外經費，開展臨床與基礎相結合的研究工作，并取得成效。
（三）醫院有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并取得成效。
（四）依法取得相關資質，并按藥物臨床試驗管理規范（GCP）要求開展臨床試驗。
第二章 醫院服務
一、預約診療服務
（一）實施多種形式的預約診療服務，對門診和出院復診患兒實行中長期預約。
（二）有預約診療工作制度和規范，有可操作流程，提高患兒預約就診比例。
（三）建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。
二、門診流程管理
（一）優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患兒就醫體驗。有急危重癥患兒優先處置的制度與程序。
（二）公開出診信息，保障醫務人員按時出診，遇有醫務人員出診時間變更應提前告知患兒監護人或近親。提供咨詢服務，幫助患兒有效就診。
（三）有改善門診服務、方便患兒就醫的績效考評和分配政策，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。
（四）根據門診就診患兒流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間協調配合。
（五）對疑難患兒有開展多學科綜合門診的制度與流程。
三、急診綠色通道管理
（一）合理配置急診人力資源，配備經過專業培訓、勝任急診工作的醫務人員，配置急救設備和藥品，符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。
（二）落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。
（三）加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患兒，有效分流非急危重癥患兒。
（四）實施急診分區救治、建立住院和手術的“綠色通道”，建立兒童急性創傷及重要臟器急性功能不全等重點病種的急診服務流程與規范，需緊急搶救的危重患兒可先搶救后付費，保障患兒獲得連貫醫療服務。
（五）開展急救技術操作規程的全員培訓,實行合格上崗制度。
四、住院、轉診、轉科服務流程管理
（一）完善患兒入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患兒。
（二）為患兒提供辦理入院、出院手續便捷服務和幫助。根據各醫院實際情況，為急診入院患兒制定合理、便捷的收入院制度。危重患兒應先搶救并及時辦理入院手續。
（三）急診入院實行患兒由急診科診療過渡入院或直接進入科室搶救與辦理入院同步方式。
（四）加強轉診、轉科患兒的交接，及時傳遞患兒病歷與相關信息，為患兒提供連貫醫療服務。
（五）加強出院患兒健康教育和隨訪預約管理，提高患兒監護人健康知識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。
五、基本醫療保障服務管理
（一）有各類基本醫療保障管理制度和相應保障措施，嚴格收費服務管理，減少患兒醫藥費用預付，方便患兒就醫。
（二）公開醫療價格收費標準，公示基本醫療保障支付項目。
（三）保障各類基本醫療保障制度參加人員的權益，強化參保人員的知情同意。
六、維護患兒的合法權益
（一）醫院有相關制度保障患兒監護人或近親充分了解其權利。
（二）應向患兒監護人或近親說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應有記錄。
（三）對醫護人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫師能夠使用患兒監護人或近親易懂的方式、語言與患兒監護人或近親溝通，并履行書面同意手續。
（四）開展實驗性臨床醫療（臨床人體試驗）應嚴格遵守國家法律、法規及部門規章，有審核管理程序，并征得患兒監護人或近親書面同意。
（五）保護患兒的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。
七、加強投訴管理
（一）貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患兒監護人和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。
（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規范投訴處理程序。
（三）根據患兒監護人和醫務人員投訴，持續改進醫療服務。對全體員工進行糾紛規范及處理的專門培訓。
八、就診環境管理
（一）為患兒提供就診接待、引導、咨詢服務。
（二）急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。
（三）就診、住院的環境清潔、舒適、安全。
（四）有保護患兒的隱私設施和管理措施。
（五）執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。
（六）有創建“平安醫院”的具體措施，構建和諧醫患關系、優化醫療執業環境有成效。
第三章 患兒安全
一、確立查對制度，準確識別患兒身份
（一）對就診患兒施行唯一標識管理。
（二）在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、性別、年齡等2項核對患兒身份，確保對正確的患兒實施正確的操作。
（三）實施有創（包括介入）診療活動前，實施醫師必須親自向患兒監護人或近親告知。
（四）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、新生兒室之間流程）的患兒識別措施，建全轉科交接登記制度。
（五）使用“腕帶”作為識別患兒身份的標識，重點是ICU、新生兒室、手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、無監護人或近親陪伴的患兒等。
（六）職能部門要落實其督導職能，并有記錄。
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