政發〔2010〕125號
各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產建設兵團衛生局:
為切實減輕臨床護士書寫護理文書的負擔,使護士有更多時間和精力為患者提供直接護理服務,密切護患關系,提高護理質量,根據《衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知》(衛醫政發〔2010〕7號)和《衛生部關于印發<病歷書寫基本規范>的通知》(衛醫政發〔2010〕11號)(以下簡稱兩個《通知》),決定在醫療機構推行表格式護理文書,F就有關要求通知如下:
一、表格式護理文書類別
根據兩個《通知》要求,護士需要填寫、書寫的護理文書包括:體溫單、醫囑單、手術清點記錄、病重(病危)患者護理記錄。護理文書均可以采用表格式。
二、護理文書內容及要求
護理文書是病歷資料的組成部分,書寫內容應當與其他病歷資料有機結合,相互統一,避免重復和矛盾。書寫護理文書應當客觀、真實、準確、及時、規范。
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