科研型電子病歷在神經內科的臨床應用
程焱① 鄒明① 梁浩① 胡亮②
①天津醫(yī)科大學總醫(yī)院神經內科，300052，天津市和平區(qū)鞍山道154 號
②上海力融信息技術有限公司，200070，上海市共和新路912 號云華科技大廈1106-1110
摘 要 近幾年隨著醫(yī)療信息化的發(fā)展，越來越多的醫(yī)院開始使用電子病歷系統(tǒng)來記錄患者在醫(yī)院中
的診療經過，電子病歷有規(guī)范臨床醫(yī)療、提高臨床工作效率等好處，但是這些電子病歷大多側重于臨
床醫(yī)療文書的電子化編輯及保存，而對臨床另外一個重要的工作——臨床科研沒有得到足夠的支持。
采用了現(xiàn)在的科研型電子病歷，簡單的介紹了該電子病歷的應用情況，希望能給臨床科研信息化提供
一定的借鑒。
關鍵詞 科研 電子病歷 語義元素 數(shù)據(jù)倉庫
1 概述
天津醫(yī)科大學總醫(yī)院神經內科是在我國神經科先驅者趙以成教授領導下始建。現(xiàn)在是神經病學博
士學位授權點、天津市重點學科，多次承擔國家級、省部級科研項目。我科一直以來非常重視臨床醫(yī)
療中的科研，而且常見的腦血管病病情重，容易復發(fā)，需要隨時進行隨訪，所以病歷資料對科研及醫(yī)
療工作至關重要，但是近年來醫(yī)院加強對歸檔病案的管理，病案室封存的病歷資料查找借閱困難；另
外患者的門診病歷由患者自行保管，造成患者門診隨訪資料的缺失。病例資料的收集困難極大影響了
我科科研工作的展開，亟需解決。電子病歷以電子化的方式記錄病例資料，病例錄入、查找方便，還
可提供病案質量控制等功能，特別是計算機強大的數(shù)據(jù)檢索及挖掘能力，符合我科的客觀需要，電子
病歷的建設成為當務之急。但是我院的全院電子病歷的建設還未提上日程，而且大多數(shù)全院電子病歷
只提供病例書寫及文書的生成功能，而我科最關心的科研檢索功能大多薄弱，不能滿足我科的需要，
所以希望能在市場上找到一個符合我科需要的科研專科電子病歷。
為此，2006 年底，我科針對科研專科電子病歷進行立項，委派人員全面負責電子病歷系統(tǒng)的考察
及實施等一系列的工作。結合我科室的自身的需要，確定了我科電子病歷項目的建設目標：該系統(tǒng)是
一個科室級專科臨床系統(tǒng)，它以專科電子病歷為核心，重點為科室的科研工作，特別是回顧性研究工
作提供幫助和便利。與全院級的電子病歷系統(tǒng)不同，目標并不是電子化的方式記錄完整的臨床活動、
完善醫(yī)院工作流程、管理醫(yī)療文書等管理職能，而是有目的性地選取某些病人為目標對象，有選擇性
地記錄與科研相關的臨床活動，記錄的數(shù)據(jù)需要事先經過嚴謹?shù)姆诸惡蜆藴驶幚恚_保數(shù)據(jù)的語義
一致性和標準，保證采集的臨床數(shù)據(jù)能夠為相關科研分析提供基礎的臨床數(shù)據(jù)。
2007 年6 月，我科經過層層篩選，考察了多家電子病歷廠家的產品后，通過對產品功能、技術、
售后等多因素的綜合評比，最后選擇了現(xiàn)在的科研型電子病歷，其產品提出了醫(yī)學數(shù)據(jù)經過標準化語
義定義，形成臨床數(shù)據(jù)元素倉庫的理念，結合目前流行的XML 結構化存儲醫(yī)學數(shù)據(jù)的技術，能夠實現(xiàn)
專科數(shù)據(jù)的全結構化，形成醫(yī)學數(shù)據(jù)元素倉庫及數(shù)據(jù)挖掘的功能，充分的滿足我科的需要，經過兩個
月的準備工作，8 月開始在全科推廣使用。
2 數(shù)據(jù)采集功能
計算機進行數(shù)據(jù)分析要求電子病歷能夠提供結構化的數(shù)據(jù)，信息的結構化是指將自然語言表達的
信息分解為一組具有特定含義且內容規(guī)范的元素表示。我科的電子病歷采用經過標準化語義定義，形
成臨床數(shù)據(jù)元素倉庫，然后將“倉庫”中的元素按照臨床需要，根據(jù)結構關系組織成一個一個的數(shù)據(jù)
采集模板：“現(xiàn)病史”、“既往史”、“家族史”、“神經專科檢查”等。因為臨床上有些概念即某些數(shù)據(jù)元
素是可在多處復用的，所以這樣減少了真正存儲下來的數(shù)據(jù)節(jié)點，加快了系統(tǒng)速度，極大減少了數(shù)據(jù)
檢索時需要處理的冗余數(shù)據(jù)。
神經內科日常工作中會用到一些的醫(yī)學評分量表，評分量表是針對患者的病情變化進行客觀評定
的重要手段，對臨床及科研來說至關重要，但是如何來進行標準、準確、客觀的評定則是難點。科研
電子病歷系統(tǒng)上線以后，其內置了大量神經科評分量表，醫(yī)師選擇一個需要進行評定的量表后，按照
量表設計的每個單項來對患者進行逐項的評定，全部評定完畢后，系統(tǒng)自動計算出該量表評分的結果。
這樣就杜絕了醫(yī)師不按照評定原則進行評定的可能，而且針對各個量表都會有相關的提示，幫助醫(yī)師
更好 |
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