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廣州市醫療保險業務信息系統－創智

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廣州市醫療保險業務信息系統二期工程建設

公務員子系統項目定點醫療服務機構
聯網與接入方案（V1.5）

廣州市勞動保障信息中心
廣州市醫療保險服務管理中心
創智軟件園有限公司

2005年4月12日

目錄
1 概述 1
2 醫療服務機構聯網與接入方案設計 2
2.1 總體設計思想 2
2.2 聯網與接入總體方案 2
2.2.1 醫療保險待遇結算模式設計 2
2.2.2 定點醫療服務機構聯網和接入模式 5
3 醫保數據交換與接口規范 6
3.1 文件交換型接口方案 7
3.1.1 接口方案 7
3.1.2 住院、門特業務接口 7
3.1.3 門診、購藥業務（新增） 18
3.1.4 對試點系統接口規范的改進 26
3.2 數據共享型接口方案 27
3.2.1 接口方案 27
3.2.2 住院、門特業務 28
3.2.3 門診、購藥業務 37
3.2.4 醫保目錄及對照關系 46
4 定點醫療服務機構軟硬件配置 50
4.1 定點醫療服務機構的分類及接入方式 50
4.2 醫療機構前置服務器的配置要求 51
4.2.1 開通公務員醫療補助業務的配置要求 51
4.2.2 暫未開通公務員醫療補助的配置要求 53
4.3 中心端前置服務器配置要求 54
4.4 客戶端配置要求 55
5 醫療機構接口改造工作指南 55
5.1 接口方案選擇與接口改造 56
5.2 軟硬件環境改造 57
5.3 接口改造應急方案 58
6 實施工作流程 59
7 小結 59
8 修改歷史記錄 60

1 概述
Pj3系統是在原有醫保試點系統基礎上的擴充和完善。公務員人群啟動時，在現有人群和業務的基礎上，滿足60萬公務員參保人,總共滿足250—300萬參保人群、200家定點醫療機構、100家定點零售藥店的需要，為實現“多層次、廣覆蓋”的醫療保障體系提供信息系統支持。工傷保險（含工傷康復）的醫療待遇支付子系統管理人群150萬，生育保險醫療待遇支付子系統管理人群100萬，系統接入工傷協議醫院39家、勞動能力鑒定醫院14家、生育保險協議醫院53家。
規模的擴張、業務的擴展必將導致醫院就醫人數的急劇增加。定點醫療服務機構醫保前臺應用系統作為參保人獲取醫保服務的窗口，其處理能力和性能將直接影響醫保系統整體運行質量，前臺系統運行效果的好與壞將成為整個系統的矛盾焦點，甚至關系到整個醫保系統的成敗，因此，醫療保險管理信息系統的建設，除醫保中心端應用系統之外，各類定點醫療服務機構醫保前臺應用系統也是系統建設的重點。
本文在Pj3需求分析，系統設計以及對11家不同類型定點醫療服務機構（9家不同類型醫院，2家藥店）實地調查的基礎上進一步闡述定點醫療服務機構的聯網及接入方案，為Pj3后期定點醫療服務機構實施，保證上線成功提供技術準備。
為了確保醫保二期系統上限前完成醫院接口改造、聯調和驗收工作，對各定點醫藥機構的接口改造工作要求必須在4月20日前完成。
本方案電子文檔可以從以下地址獲取：
http://www.gzlss.gov.cn/download/pj3_jrfa.rar

2 醫療服務機構聯網與接入方案設計
2.1 總體設計思想
滿足系統運行效率和性能要求：在現有的網絡和主機資源基礎上，改造、完善和優化計算模式和結算處理模式，將系統性能和運行效率作為首要設計目標，合理利用系統計算資源，在滿足系統規模擴張和業務擴展的同時確保系統運行效率和性能。
滿足系統規模性要求：在現有參保人群和業務基礎上，根據廣州市醫療保險規模擴張、業務擴展和監控管理的需要，對系統支持的參保人群、業務功能和業務處理能力進行擴展和優化，為實現“多層次、廣覆蓋”的醫療保障體系提供信息系統支持。
完善管理協同性：適應醫療保險業務發展，以大社保體系建設標準和一體化系統建設規范指導系統優化，使系統能夠滿足與各級定點醫療機構和定點零售藥店的業務協同，實現醫療保險管理的統一協調化。
完善系統的可擴展性和可維護性：增強系統對業務拓展的適應性，提高系統的參數化管理能力，適應醫保政策的變化和業務拓展的需求，具有較好的可擴展性。
2.2 聯網與接入總體方案
2.2.1 醫療保險待遇結算模式設計
各定點醫療服務機構的聯網和接入模式取決于醫療保險管理信息系統采用何種結算模式。
試點系統采用的是集中計算和集中結算模式，該模式下，各定點醫療服務機構的醫療費用通過網絡傳輸到中心后，由中心系統統以進行計算和結算。這種結算模式對網絡和主機的要求很高，主機的處理能力和網絡在很大程度上決定了結算的性能和效率。
根據對部分定點醫療機構的實地調查結果的初步分析，主機壓力過大，網絡負荷過大是造成結算性能差的兩個主要原因。因此分擔主機壓力和減少網絡負荷是解決結算系統的關鍵所在。
在現有試點系統采用的集中結算模式基礎上，根據廣州市醫療保險規模擴張、業務擴展和監控管理的需要，將保證系統性能和效率作為主要設計目標，決定采用分布式計算和集中結算相結合的模式。同時，為使系統在性能有更大的調節余地，在技術實現上要求系統既能支持本地結算又能支持中心集中結算。
分布式處理和集中結算相結合，是在基于網絡實時連接的基礎上，按以下步驟來完成醫療待遇結算業務：
1. 醫保客戶端向定點醫療機構前置服務器發出醫療待遇結算請求；
2. 定點醫療機構前置服務器根據所獲得的醫療費用，以及存儲在定點醫療機構前置服務器上為分布式處理所準備的政策信息、目錄信息等，完成醫療費用預處理及匯總；
3. 根據定點醫療機構前置服務器傳送到中心的醫療費用的匯總，在中心應用服務器上完成醫療待遇結算；
4. 在定點醫療機構前置服務器上進行結算完成后的醫療待遇結果相關處理。醫保客戶端根據處理結果完成界面交互處理，如結算單的打印等；
對于未能實時上傳至中心的信息，

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