病 程 記 錄
0000-00-00 5：00
患者******，男，58歲，已婚,因“左下胸部不適4天，加重4小時(shí)”入院。該患者緣于4天前無(wú)明顯原因出現(xiàn)左下胸部不適，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)畏冷發(fā)熱。未引起注意，未行任何治療。4小時(shí)前因進(jìn)食涼菜后再次出現(xiàn)左下胸部不適，無(wú)腹瀉及惡心、嘔吐。未引起重視，自服行軍散癥狀無(wú)緩解。就診當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所予口服藥物及肌注液體（具體欠詳）左胸部不適無(wú)明顯好轉(zhuǎn)且出現(xiàn)畏冷，肢體冰冷，為進(jìn)一步治療急診我院門(mén)診查心電圖示各導(dǎo)聯(lián)T波倒致，測(cè)血壓169/100mmHg，予口服硝酸甘油及心痛定等藥后復(fù)查心電圖示部分導(dǎo)聯(lián)T波直立，V3-V5仍有T波倒致。查血常規(guī)示白細(xì)胞高及中性高，心肌酶譜示谷草轉(zhuǎn)氨酶及乳酸脫氫酶高。為進(jìn)一步治療急診我院收入我科。查體：體溫38.4℃，血壓140/90mmHg、神清，桶狀胸，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及哮鳴音，左下肺呼吸音較低，左下肺叩痛。心率102次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，肌緊張，上腹輕壓痛。肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)浮腫。患者有吸煙史。
床邊心電圖示竇性心律、V3-5等導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。T波倒致。
初步診斷：
1． 慢性支氣管炎伴肺部感染
2． 冠心病？
診斷依據(jù)：
患者為男性患者，臨床表現(xiàn)為左下胸部不適4天，加重4小時(shí)入院。查心電圖示竇性心律、各導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。T波倒致。但口服硝酸甘油后復(fù)查心電圖示只有V3-5導(dǎo)聯(lián)T波倒致，查心肌酶譜示谷草、乳酸脫氫酶高。查體見(jiàn)桶狀胸，左下肺部呼吸音較低，左下肺叩痛。故目前考慮慢性支氣管炎是否合并有肺部感染。可行胸片明確。另患者心電圖有改變，故冠心病不能排除。可行相關(guān)檢查明確。
診療計(jì)劃：
1．予硝酸甘油、消心痛、阿斯匹林、氨卞青酶素等擴(kuò)冠、抗凝、消炎等治療。
2．完善三大常規(guī)、生化、心肌酶譜、胸片等檢查。
3． 待結(jié)果回報(bào)后再行進(jìn)一步治療。
經(jīng)治醫(yī)師：******
0000-00-00 10:30 ******主任查房記錄
查房時(shí)患者訴左下胸部仍感不適，經(jīng)輸液后體溫恢復(fù)正常，無(wú)畏冷。無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)腹脹、腹瀉。查體：神清，雙肺呼吸音清，左下肺呼吸音仍較低。未聞及干濕性羅音。左下肺叩痛。心率100次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)浮腫。******主任查房后示患者主要為左下胸部不適，查體同前。要考慮是否有胸膜炎或肺部炎癥，另有吸煙史，查體為桶狀胸。故慢性支氣管炎明確。囑立即行胸片檢查明確。遵囑執(zhí)行。
經(jīng)治醫(yī)師：******
0000-00-00
查房時(shí)患者訴深呼吸時(shí)仍感左下胸部不適。查體：體溫36.8℃，血壓130/80mmHg。神志清楚。左下胸壁叩擊痛，左下肺呼吸音較對(duì)側(cè)低，雙肺未聞及濕性羅音。心率偏快，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部查體陰性。胸片示：考慮慢性支氣管炎并兩下肺感染。查血流變正常。血尿淀粉酶未見(jiàn)異常，余各項(xiàng)檢驗(yàn)及檢查未見(jiàn)異常，可排除胰腺炎診斷，明確診斷為慢支病肺部感染，加強(qiáng)抗感染治療，繼續(xù)觀察病情變化，改善心肌供氧。
經(jīng)治醫(yī)師：******
0000-00-00 ******主任查房記錄
患者訴左下胸部不適明顯緩解，無(wú)咳嗽咳痰，畏寒發(fā)熱等表現(xiàn)。查體：神志清楚。左下胸壁無(wú)叩擊痛，左下肺呼吸音較對(duì)側(cè)低，雙肺未聞及濕性羅音。心率偏快，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部查體陰性。今日下午查床邊心電圖提示有頻發(fā)室性早搏，無(wú)明顯冠心病證據(jù)。******主任查房后囑：患者發(fā)現(xiàn)室性早搏，原因尚無(wú)法明確，可行心律平抗心律失常治療，余治療無(wú)調(diào)整，繼續(xù)觀察病情變化。
|
|
資源大小：8.08 KB 
