關于可行性報告修訂意見和建議的體會
本文基于何雨生主任提出的《關于〈可行性報告〉的意見和建議》
張林 2007年3月5日
目錄
如何在電子病歷CDA結構中嵌入可控術語集（可行性報告的核心內容）（Comment 6-1） 2
在電子病歷CDA結構之中，具體有哪些部分需要嵌入受控術語和或代碼？（What, Which, Why） 2
如何在電子病歷CDA結構之中嵌入受控術語和或代碼？（How, Who, When, Where） 2
LOINC在國內是否適用（焦點問題）（Comment 6-2） 4
LOINC肯定能夠滿足國外的需求，問題的焦點是國內是否適用？（Comment 6-2-1） 4
臨床文檔交換所需要的目標詞表領域 4
臨床詞表結構、功能和內容等方面的質量 5
LOINC的預期目標和用途 5
適合采用LOINC的目標詞表領域 6
不適合采用LOINC的目標詞表領域 6
如果將LOINC用于CDA L2，LOINC是否與我國常用分類兼容？（Comment 6-2-2） 6
如果完全兼容，是否能夠有可用的轉換關系？（不能是多對多關系）（Comment 6-2-3） 7
如果用于CDA L3，要求更高。（Comment 6-2-4） 7
綠皮書與LOINC之間的關系（Comment 6-2-5） 8
國內實驗室信息共享中，是否有可能在部分地區(qū)實現(xiàn)CDA L3（Comment 6-3） 10
IHE中實驗室系統(tǒng)和數(shù)據(jù)共享之間對LOINC要求的異同（Comment 6-4） 10
實驗室數(shù)據(jù)共享之中，術語標準需求的領域確定與劃分（Comment 6-5） 11
附件（Comment 6-6） 11
如何在電子病歷CDA結構中嵌入可控術語集（可行性報告的核心內容）（Comment 6-1）
可行性報告的核心內容應是如何在電子病歷的CDA結構中嵌入可控術語集。鑒于目前大家都沒有經驗，能寫到什么程度就寫到什么程度。CDA分成三個級別，CDA L1只定義了文件頭的結構，CDA L2是文件內容的段的結構化，CDA L3定義了內容的結構化。
在電子病歷CDA結構之中，具體有哪些部分需要嵌入受控術語和或代碼？（What, Which, Why）
僅僅就LOINC來說，在CDA的三級結構之中，需要嵌入LOINC術語和代碼的只是第2級和第3級（即CDA L2和CDA L3）。CDA L2主要旨在從較粗的粒度層次上，明確CDA文檔正文（Body）部分的各個小節(jié)（Sections）到底屬于哪個方面（如專業(yè)和或子專業(yè)）的內容。CDA L3則旨在從更為細膩的粒度層次上，在CDA文檔正文部分的各個小節(jié)范圍內，具體明確每個條目（Entries）或者說信息實體（Information Entities）的名稱和唯一性代碼。總的來說，CDA L3旨在從語義細節(jié)上保證所交換數(shù)據(jù)的互操作性，從而能夠為接受方的機器（計算機信息系統(tǒng)）乃至人員所正確無誤地理解。
如何在電子病歷CDA結構之中嵌入受控術語和或代碼？（How, Who, When, Where）
與CDA L3相比，CDA L2層次的粒度相對較粗，所需的術語和代碼的總量較少，使用起來相對簡單一些。比如，就LOINC來說，所涉及到的實驗室子專業(yè)相對較少且比較穩(wěn)定（表1）。下列XML代碼片斷是有關報告生化檢驗項目結果（如血糖）的小節(jié)標題：
化學檢查（Chemistry Studies）
……
在IHE當中，CDA L2層次的小節(jié)之間并不允許嵌套，不同小節(jié)之間保持著平等的并列關系。
相比之下，CDA L3層次的粒度則更細，而且CDA L3尚可采用其嵌套機制，實現(xiàn)對多種粒度層次的標識。比如，對于微生物學實驗室來說，常常需要針對病人的不同標本進行不同細菌培養(yǎng)和抗生素敏感性試驗。其中，對于每個標本，可能培養(yǎng)和分離出若干種的致病菌（0…*）；每種致病菌又對應于不同的抗生素敏感性試驗組合。這里，需要CDA文檔的一個具體例子來說明（為簡便起見，暫時采用類似于偽碼的方式來演示）。
CDA L2 微生物學檢查小節(jié)（LOINC代碼和名稱）
已鑒定的細菌（LOINC代碼和名稱）：銅綠假單孢菌（SNOMED代碼和名稱）
抗生素敏感性試驗組合（LOINC代碼和名稱）
青霉素的敏感性試驗（LOINC代碼和名稱）
結果（SNOMED和計量單位代碼表等之中的代碼和名稱）
阿莫西林的敏感性試驗（LOINC代碼和名稱）
結果（SNOMED和計量單位代碼表等之中的代碼和名稱）
氧氟沙星的敏感性試驗（LOINC代碼和名稱）
結果（SNOMED和計量單位代碼表等之中的代碼和名稱）
……
已鑒定的細菌（LOINC代碼和名稱）：肺炎鏈球菌（SNOMED代碼和名稱）
抗生素敏感性試驗組合（LOINC代碼和名稱）
頭孢他啶的敏感性試驗（LOINC代碼和名稱）
結果（SNOMED和計量單位代碼表等之中的代碼和名稱）
妥布霉素的敏感性試驗（LOINC代碼和名稱）
結果（SNOMED和計量單位代碼表等之中的代碼和名稱）
慶大霉素的敏感性試驗（LOINC代碼和名稱）
結果（SNOMED和計量單位代碼表等之中的代碼和名稱）
……
其中，檢驗結果項目“已鑒定的細菌”可采用如下最為通用的LOINC術語及其代碼：
LOINC_NUM COMPONENT PROPERTY TIME_ASPCT SYSTEM SCALE_TYP METHOD_TYP
23667-9 已鑒定的細菌 Prid 時間點 XXX 名義型
LOINC術語的粒度相當豐富。對于上述檢驗結果項目“已鑒定的細菌”，亦可采用其他更為特異的LOINC術語及其代碼，比如：
LOINC_NUM COMPONENT PROPERTY TIME_ASPCT SYSTEM SCALE_TYP METHOD_TYP
634-6 已鑒定的細菌 Prid 時間點 XXX 名義型 需氧培養(yǎng)
635-3 已鑒定的細菌 Prid 時間點 XXX 名義型 需氧培養(yǎng)
另外，還需要相應的計量單位名稱和代碼。比如，采用最小抑菌濃度方法來檢測細菌對抗生素的敏感性時，其檢驗結果取值就會涉及到計量單位，如µg/ml。同時，實驗室還會報告這種定量型結果的定性結果，如“敏感”、“中介”或“耐藥”。
LOINC在國內是否適用（焦點問題）（Comment 6-2）
LOINC肯定能夠滿足國外的需求，問題的焦點是國內是否適用？（Comment 6-2-1）
關于LOINC究竟是否適用于國內需求的問題，與目標詞表領域的確定不可分割。任何信息標準都有著自身的目標、用途和適用范圍。如果脫離了LOINC既定的目標、用途和適用范圍，則其適用性也就無從談起。那么，在臨床文檔的交換方面，究竟我們需要哪些目標詞表領域呢？臨床文檔交換對于所采用的詞表有哪些要求（詞表結構、功能和內容方面的質量指標）？LOINC的預期目標和用途是什么呢？在我們所需要的目標詞表領域當中，LOINC究竟適用于哪些領域？同時，LOINC不適用于哪些目標詞表領域？下面將試著就這些問題逐一加以回答。
臨床文檔交換所需要的目標詞表領域
概括而言，按照基本用途，可將臨床文檔交換所需要的目標詞表分為界面術語系統(tǒng)（Interface Terminology）、參考術語系統(tǒng)（Reference Terminology）和聚合術語系統(tǒng)（Aggregate Terminology）等三類。這些目標詞表所涵蓋的領域則主要包括如下方面（基于美國CHI首倡計劃所確定的領域列表，但可能并不完整）：
1) 與藥物（Medications）相關的一套術語系統(tǒng)（Terminologies），包括：
包括特殊人群和藥物分類的摘要報告（Medications: Summary report including Special Populations and Drug Classifications）
結構化產品標簽小節(jié)（Medications: Structured Product Labeling Sections），或者說藥物標簽小節(jié)標題（Drug Label Section Headers）
藥物產品（Medications: Drug Product）
包裝（Medications: Package）
活性成分（Medications: Active Ingredients）
臨床藥物（Medications: Clinical Drug）
出廠劑型（Medications: Manufactured Dosage Form）
2) 解剖學（Anatomy）
3) 記帳/財務（Billing / Financial）
4) 化學物質（Chemicals）：用于對醫(yī)療保健具有重要價值的非藥物性化學物質（Non-medicinal Chemicals），如物質注冊系統(tǒng)（Substance Registry System）
5) 臨床就醫(yī)（Clinical Encounters）
6) 人口統(tǒng)計學信息（Demographic Information）：患者的基本信息
7) 診斷與問題列表（Diagnosis and Problem Lists）
基因與蛋白質（Genes and Proteins）：在醫(yī)療衛(wèi)生部門之內，用于生物醫(yī)學研究中基因
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