病歷是病人在醫院診斷治療全過程的原始記錄,它包含有首頁、病程記錄、檢查檢驗結果、醫囑、手術、護理記錄等等,其中既有結構化的信息,也有非結構化的自由文本。
電子病歷是指計算機化的病歷,對其一致的理解與定義目前尚未形成。美國國立醫學研究所將其定義為:電子病歷是基于一個特定系統的電子化病人記錄,該系統提供用戶訪問完整準確的數據、警告、提示和臨床決策支持系統的能力。
長期以來,病案的書寫、收集、整理、存放、借閱等都需要投入大量的人力物力,隨著醫院的規模不斷擴大,收藏量快速增長,由此所帶來的一系列病案管理問題更加突出。
(1)由于醫生書寫的字跡潦草,使得他人無法閱讀。
(2)記錄的不準時,使部分信息缺失。
(3)記錄格式因人而異,欠缺規范。
(4)收集周期長,時常遺失。
(5)整理工作量大。
(6)存放需要占用大量空間。
(7)不易進行分析對比。 |
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