重慶市二級中醫醫院評分手冊
（試行）
重慶市衛生局
二○○九年七月
目 錄
一、綜合管理部分 320分
二、醫療部分 355分
三、醫技 設備部分 125分
四、護理 院感部分 100分
五、藥劑部分 100分
總分： 1000分
制訂部門：重慶市衛生局
制訂時間： 2009年7月
重慶市二級中醫醫院評分手冊
（試行）
一、綜合管理部分
制訂部門：重慶市衛生局
制訂時間： 2009年7月
綜合管理部分評分表
評審醫院 評審時間 年 月 日
序號 評分項目 標準分 得 分 評審專家簽名
（一） 醫院規模 100分
（二） 管理水平 100分
（三） 教學科研 100分
（四） 預防保健 20分
合計 320分
注：管理部分評審總分≥288分為合格。
序號 評分項目 標準分 評分標準 評分方法及扣分 扣分原因 得分
（一） 醫院規模 100 醫院基本建設符合規劃要求和《中醫醫院建設標準》（2008版）
1 建筑
12 1.院占地面積≥15畝。
2.醫院業務用房面積≥1萬㎡。
3.每床凈使用面積≥5㎡。
4.每床建筑面積≥45㎡。
5.門診部達到總建筑面積的15%,急診科3%,住院部25%,醫技科室15%,藥劑科室10%。
6.醫療區、行政區、生活區劃分合理。 查閱建筑圖紙及所有權證。一項未達要求，扣2分。
2 病床數 6 床位≥100張。
1.查閱衛生部門批復文件。
2.查閱統計報表。
3.未達要求扣6分。
3 臨床科室
設置
46
1.醫院一級臨床科室≥10個，內、外科二級分科≥2個；內、外、婦、急診科及檢驗、放射、消毒供應室、手術室、超聲室、心電圖室為必設科室。
2.醫院開設中醫特色專科（專病）門診≥5個，重點、特色專科（專病）床位占總床位≥10%。
3.按規定設立感染性疾病科或傳染科。
1.查閱醫療機構執業許可證和醫院有關報表，缺1科，扣2分。
2.查閱門診診室及病房中醫特色專科，每少1個扣1分。床位不足10%，扣1分。
3.未按規定設立感染性疾病科或傳染科扣5分。
4 人員結構 30 1.床人比為1:1.3-1.5。
2.衛生技術人員占職工總人數≥75%。
3.中醫藥專業技術人員占衛生技術人員總數≥70%。
４.衛生技術人員比例合理，醫生28-30%，護士36-40%，藥劑人員21-23%，檢驗人員4%，放射人員3%，其他人員4%。
５.各級醫師之比合理，正高：副高：中級：初級為1：2：4：8。
６.每床至少配備0.4名護士。 1.查閱醫院職工花名冊，未達要求，扣5分。
2.查閱醫院職工名冊，每少5%扣5分
3.查閱醫院職工名冊，每少5%扣5分。
４.醫、護、藥比例超出±2%扣2分，醫護比例顛倒扣10分，其他比例超出±1%扣2分。
５.各級醫師比例無級差扣2分，中初級比例倒置扣2分。
６.病床與護士比例不達標，每下降5%扣1分。
5 中醫藥文化建設 6 1.醫院精神、宗旨、理念等價值觀念體系中充分體現中醫藥文化。
2.形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化。
3.建筑風格、內部裝潢、診療環境、形象識別等醫院環境形象建設中體現中醫藥文化。 查閱資料及現場查看。缺1項扣2分。
序號 評分項目 標準分 評分標準 評分方法及扣分 扣分原因 得分
（二） 管理水平 100
1 管理機構 3
醫院職能科室齊全，符合管理需要。建立健全醫院管理各種組織及必備委員會，并有效開展工作。 查閱有關文件，職能科室不能適應需要扣1分。未建立有關組織及必備委員會扣1分，未有效開展工作扣1分。
2 院長責任 5 1.實行院長負責制，院領導分工負責制。
2.院領導主要精力從事醫院管理。原則上醫院領導不能兼任科室主任。
3.院領導每周到臨床一線檢查工作。
4.堅持院領導接待患者制度。
5.所有院領導經過管理培訓。主要負責人要經過中醫藥政策、知識系統培訓。
6.班子成員中中醫藥專業人員應占一定比例。 1.查閱文件，未實行院長負責制扣１分。
2.查院領導工作安排，院領導分工不明確，不能滿足管理需要扣1分。
3.查院領導到臨床檢查工作的記錄，未實行扣0.5分，未堅持扣0.5分。
4.未形成制度扣0.5分。未接待扣0.5分，
5.查院領導管理培訓結業證書，未培訓扣0.5分。
6.院班子成員中，無中醫藥專業人員扣0.5分．
3 發揮中醫藥特色與優勢 10
1.醫院有發展中醫藥特色優勢的規劃、工
作計劃、具體措施。
2.醫院確定的重點病種應具有明顯的中醫藥特色優勢，并保持相對穩定。 1.醫院無發展中醫藥特色優勢的規劃、工作計劃、具體措施，缺1項扣2分。
2.重點病種無優勢、不穩定各扣2分。
4
規章與制度
3
1.建立健全醫院各項規章制度，匯編成冊。保證核心制度的落實，嚴格執行首診負責制度、三級醫師查房制度、中醫病歷書寫制度、手術分級制度，醫療責任追究制度。
2.認真貫徹和執行傳染病防治法，有預防和控制傳染病傳播和醫源性感染的具體措施。 1.查醫院建立健全規章制度情況, 無制度匯編扣0.5分，制度不完善扣0.5分。查醫務科核心制度執行管理資料,不到位扣1分。
2.查相關制度、會議記錄、培訓記錄，無相關記錄扣0.1分/項。
5 依法執業 7
1.醫院嚴格按照醫療衛生及中醫藥管理的法律、法規進行執業，并組織職工學習。
2.診療科目與執業許可證允許的診療科目一致，并按期完成校驗手續，校驗合格，醫院及科室命名規范。
3.專業技術人員具備執業資格。
4.按照衛生部《醫師定期考核管理辦法》及重慶市實施細則，開展醫師定期考核工作。
5.按照規定發布醫療廣告。
1.重點查《執業醫師法》、《傳染病防治法》、《中醫藥條例》、《醫療機構管理條例》、《處方管理辦法》、《醫療機構病歷管理規定》、《醫院感染管理辦法》等法律法規的學習記錄，未組織學習扣1分。
2.查醫院執業許可證，發現一項不符者扣0.5分，并責令立即整改。醫院及科室命名不規范扣1分。
3.按職工花名冊隨機抽查20名專業技術人員的資格證書和注冊證書，發現無資質和未注冊人員扣1分，發現超范圍執業扣1分。
4.未開展醫師定期考核工作扣1分。
5.發現違規醫療廣告,延期評審.
序號 評分項目 標準分 評分標準 評分方法及扣分 扣分原因 得分
6 職工積極性 3 1.建立業績考核評價機制和獎懲制度。
2.開展精神文明建設活動，黨組織作用發揮好。
3.職工平均收入逐年提高。 1.查相關文件資料，未進行考核評價扣0.5分，未制定獎懲制度扣0.5分。
2.查醫院院刊、宣傳欄、黨組織生活、工會活動記錄。未開展精神文明活動扣0.5分，黨組織未圍繞中心工作開展工作扣0.5分。
3.查3年財務報表，未達要求扣1分。
7 職工評價 3 職工問卷調查對院領導、醫院管理、醫療技術水平的滿意率≥80%。 現場問卷調查醫院職工，未達80%滿意率扣2分。
8 計劃與總結 2 醫院有科學可行的年度工作計劃，中、長期發展規劃，并得到實施落實。
醫院有年度總結。 查近3年醫院年度計劃、年度總結；查醫院中長期發展規劃。
醫院無年度工作計劃、工作總結各扣0.5分，無中、長期發展規劃扣1分。
9 質量管理 4 1.醫院領導重視醫療質量管理工作，1年內專門研究醫療質量工作不少于6次。
2.醫療質量管理體系健全，經常開展督促評價工作，針對存在的問題，制定改進措施。 1.查近1年醫院辦公會記錄，專門研究討論醫療質量工作少于6次，扣1分。
2.查醫院有關文件，無醫療質量管理體系扣1分，有組織未開展監督評價改進工作扣1分。
10 宣傳 5 1.主動定期利用多種形式向公眾宣傳醫院。
2.近1年當地媒體表揚性報道2篇以上。
3.醫院有基本情況、服務項目、中醫藥特色、專科專病、各科專家、應診時間、診療能力及技術水平、藥品信息、健康教育等服務介紹。
4.推行醫院院務公開，落實衛生部《關于全面推行醫院院務公開的指導意見》和院務公開目錄。適時發布有關醫療服務信息。 1.查閱媒體等有關資料，未開展宣傳扣1分。
2.醫院不能提供近1年表揚報道2篇扣1分。
3.查院內無服務介紹扣0.5分，介紹不全
扣0.5分。
4.查近1年醫院適時發布有關醫療服務信
息的資料，無相關內容或未落實扣0.5分。未開展醫院院務公開項目，扣0.5分。
11 環境衛生與綠化美化 6 1.環境整潔、衛生，有足夠的衛生設施，有專人管理。
2.有污物運送專用通道，醫療廢物和垃圾按規定及時清運。
3.衛生間設置合理，做到清潔、防滑無臭。
4.綠地面積≥占地面積的30％，綠化維護好。
5.醫院環境優美，有充足的陽光和清新空氣，達到良好的視覺和心理效果。
6.休息區和候診區有宜于健康的綠色植物。
1.現場檢查，醫院環境不整潔，發現1處
扣0.5分，衛生設施不足扣0.5分。
2.現場檢查，無污物運送專用通道扣0.5
分，未及時清運垃圾扣0.5分
3.現場檢查，衛生間達不到要求扣1分。
4.綠地面積不足30％扣0.5分，綠化維護差扣0.5分。
5.醫院環境視覺效果差扣1分。
6.休息區和候診區無綠色植物扣1分。
序號 評分項目 標準分 評分標準 評分方法及扣分 扣分原因 得分
12 完成指令性任務 1 完成上級有關部門安排的工作任務。 查近3年的完成上級指令性工作的記錄本，未完成扣1分，完成不及時扣0.5分。
13 醫德醫風與廉潔行醫 3 1.無醫藥購銷方面違紀違法事件發生。
2.關愛患者，熱情、耐心服務，嚴禁推諉、拒診患者，舉止言談文明，衣著規范、整潔，職工不在院內工作區吸煙。
3.全面推行醫務人員醫德考評制度，建立健全醫務人員醫德考評檔案。 1.查近3年有關文件，發現1起經確認的違紀違法事件扣1分。
2.明查暗訪醫院職工舉止言談著裝。每發現1起不規范言行扣0.5分。
3.未建立醫務人員醫德考評制度扣0.5分，未建立健全醫務人員醫德考評檔案扣0.5分。
14
民主管理
3 堅持民主決策，定期召開院長辦公會，“三重一大”實行職代會審議及院內公開、院長辦公會決定制度。 查院長辦公會記錄，未定期召開辦公會扣1分，“三重一大”未交職代會審議和公開扣1分，未通過辦公會決定扣1分。
15 患者評價與溝通
4 1.醫院定期向患者進行醫療服務滿意度調查，對調查結果進行分析與評價，在醫院公布，制定整改措施并落實。
2.患者問卷調查對醫院服務和醫療技術水平滿意率≥80%。
3.尊重患者的知情同意權、隱私權、選擇權，進行臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗應經過審批、符合倫理學規定并獲得患者的書面同意。
4.建立并執行醫患溝通制度和患者投訴制度，有處理程序。
1.未進行定期調查、 未進行分析與評價、未在醫院公布調查結果各扣0.5分。
2.現場問卷調查門診和住院病人50人，未達80%滿意率扣1分。
3.進行臨床各項試驗無相關部門的審批意見和患者的書面同意書各扣0.5分。
4.查醫務科相關文件資料。查投訴及處理情況記錄，無投訴制度與處理程序扣0.5分，投訴處理不及時扣0.5分。
16 便民措施 7 1.設置導醫臺，為患者提供咨詢、分診等多項服務。
2.各種標識指向明確、美觀、醒目，有中英文對照。
3.掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數量、布局合理，縮短患者等候時間。 1.查導醫臺，未設置導醫扣1分，訊問導醫1名和醫院職工2名，每1 人不能準確回答扣1分。
2.查門診及住院部，每發現1處標識不符合要求扣0.5分。
3.患者在1處等候時間超過10分鐘，每處扣0.5分。
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