有這樣一門三兄弟：老大開店，老二供貨，掌握著家里“錢袋子”的老三，則專職補貼老大的顧客。這是什么奇怪的生意？怎么還有補貼？
這個“老大”叫醫院，“老二”叫醫藥，“老三”叫醫保。
家門分戶后，“老二”想賺錢，賺更多的錢。于是，便扯上“老大”，通過各種包裝，把一種藥變成五花八門的十種、百種，再借“老大”的手賣給患者，反正有“老三”在“兜底”；看著“老二”一副包賺不賠的神態，“老大”也不甘落后，除了幫著多賣藥，還濫做檢查、濫用耗材。最終，“顧客”受不了了，“老三”也兜不住了。
這不是個故事，而是“藥價高”“看病貴”的“病因”真實圖譜。不難看出，“藥”是核心癥結。斬斷醫藥與醫院之間的利益鏈條，正是“三明醫改”的改革方向與目標。
2012年初，福建省三明市開始“斷鏈”，其后受到廣泛關注，其模式被稱為“三明醫改”。如今“三明醫改”獲得世界衛生組織和世界銀行關注與肯定。
然而，在其聲名鵲起之后，“‘三明醫改’造成大量醫護人員辭職”“所謂的年薪制，其實根本就沒有幾個人能拿得到”“診療費大幅提價，患者負擔反而更重了”“他們設定次均費用標準、限制醫生開藥以此降低總費用，醫生只好看一半病就把病人打發回家”“‘三明醫改’是靠財政硬撐著，根本長久不了”……諸多議論廣泛流傳。
事實真相究竟如何？2016年1月，記者三進三明，走訪當地多家醫院、政府相關部門、藥品配送公司，希望廓清迷霧。
背不動的“包袱”
“三明醫改”動力源于壓力，而這種壓力的最大感受者，莫過于張煊華。老張是三明市財政局副局長，分管全市職工醫保統籌基金管理。
三明是因國家小三線建設而誕生的城市，但“未富先老”，退休人員比重頗高。2011年，城鎮職工贍養比為2.06∶1，到2015年時，變為1.7∶1。地處閩中山區，三明市經濟總量和地方財政收入，均排名福建省中等靠后。
2010年，三明市職工醫保統籌基金虧損1.4億多元，到2011年，實際虧損量達到2億多元。“這個虧損量，當時在全省排在前列，占全市當年本級財政近15%，我們已根本無法兜住底了�；疬�欠付全市22家公立醫院醫藥費1700多萬元。”如此巨量虧損和剎不住的勢頭，讓搞了一輩子財務工作的老張，壓力山大。
因何虧呢？“用藥量太大。”
據衛生統計年鑒對醫院門診和住院費用的統計，2009年以來，全國醫療總費用按人均計算，5年內幾乎翻了一番：2009年為784元，2013年為1467元，年均增長率17%。福建的情況也一樣：2010年全省縣級以上醫院醫藥總收入為242.2億元，2014年猛漲至452.1億元，增長了86.67%。再具體到三明市，情況如出一轍：2005年為6.49億元，2011年猛漲至16.9億元，年均增幅為17.92%。
還有一個反證。
2012年2月，三明正式啟動醫改。第一個動作就是將省第八批藥品集中采購中標藥品目錄（三明片區）的129種輔助性、營養性且歷史上疑似產生過高額回扣的藥品品規，列為第一批重點跟蹤監控對象。三明規定：凡采購使用這129種品規的全市22家公立醫院，必須備案，醫院院長要審批簽字、開具處方的醫生要簽字備案且公開公布采購數量。
措施實施一個月后，原本一直剎不住的“醫藥費用猛漲”，終于回落。2012年5月，全市22家公立醫院藥品費用環比下降1673.03萬元。“統計一出來，我就粗算了一下，一年差不多能節省下兩個億。那上年的窟窿，不就補平了？”果然，2012年底，三明職工醫保統籌基金首次結余2200多萬元。老張的興奮，也讓三明市醫改領導小組中的其他成員看到了曙光。這說明他們找準了醫改的核心癥結——藥。
這一年，三明市將原本分由3位副市長各管一攤的醫療、醫藥、醫保三項工作，統一交給了1位副市長來管。而張煊華也成了這場改革的積極參與者。
“瘋狂”的藥價
藥價到底有多“瘋狂”？
詹積富可謂知根知底。如今是三明市委常委、宣傳部長的詹積富，從2012年至今擔任三明市醫改領導小組組長。此前，他擔任過三明市藥監局局長，之后又升任福建省藥監局副局長，早在這個任上時，他就曾上書省委，剖析了藥品招標“越招越貴”的“亂局”。
一亂，亂在“一藥多名”。全國有6000多家藥廠，其生產的95%以上的藥品品種為仿制藥。據世界衛生組織統計，臨床上使用的常用藥，實際也就1000余種。而中國市場上有1萬多種。哪里來的呢？許多品種其實就是變更了一下包裝的劑量、數量、規格，之后換個名字，搖身一變，就成了所謂“新藥”。曾有統計顯示，在200種常用藥品中，有4個、5個、6個、7個藥名的，分別占到20%、25%、25%、15%。
二亂，亂在“流通層層加價”。藥廠生產出來的藥，并非直接就能到醫院，而是要在流通領域層層輾轉，一路加價：首先是一級總代，其次是多為私人承包的二級代理商，之后進入醫院還要層層過關，包括醫院負責人的許可、藥房默許列入用藥名錄、醫生答應用藥開方，到了這里后才是醫藥代表走到臺前，推介給醫藥配送公司，配送公司加價后送進醫院，最后醫院才堂而皇之地加價國家規定的15%。到患者手里的藥價，經過如此層層加碼后，可能已經上漲了幾倍、十幾倍甚至幾十倍。
剛開始，詹積富也并不明白這樣的流程圖譜。只是奇怪福建本地某制藥企業生產出來的注射用頭孢美唑鈉（0.5克），出廠價只有7.2元/瓶，本地卻買不到，出售給了河南周口某醫藥公司，這家公司再以24.18元/瓶的單價回售給福州某家醫藥公司，福州的醫藥公司最后以24.45元/瓶的中標價，配送到福建省各個公立醫院，再往后，醫院加價15%變成了28.1元/瓶。
這樣的過程，今日依舊在許多藥品身上反復上演。“這個過程叫‘過票’，實際上藥品就在倉庫不動，每過一次票就洗一次錢。”來自江西的黃斌2004年在三明第一個開辦了民營藥品配送公司，名叫鴻泰藥業。“這個行當賺錢容易，所以競爭也格外激烈。最激烈時，剛入門的醫藥代表向藥廠拿藥時，即使不加價銷售、不要發票，只要弄到過票公司開張假票，賺其中稅收也足以生存。”
不過即使搞明白了流程，三明市醫改領導小組依舊“沒轍”：藥名審批，他們管不了；流通加價，他們也控制不了。然而這張圖譜中有一道繞不開的環節，卻是他們能管到的——那就是，不管藥名如何七十二變、流通如何八十一轉，最終都得進入公立醫院，才能變現。
“三明醫改”的第二個動作，由此切入：斬斷藥品和醫院之間的利益鏈條。
堵住“以藥養醫”老路
斬斷利益鏈條，不等于不讓公立醫院從中標名錄中購取所需用藥，而是要重新設計一條路徑，擠掉從藥品到進入醫院過程中的“利益水分”。
第一步，限價采購。2013年初夏，三明市衛生局要求22家公立醫院，一律按藥品通用名上報各自的臨床用藥目錄；由衛生局藥采辦遴選和審定后，交給市醫療保障基金管理中心（以下簡稱醫管中心），市醫管中心再通知由市藥監局選定的、有資質的9家藥品配送公司，黃斌的鴻泰藥業就是其中之一，他們負責與全國各地藥企或藥品代理商議價采購。
“到了這個環節，為了能承銷更多的藥，我們自然要拼命壓低藥廠和藥代的價格，無形中就變成為政府服務的一方。”黃斌此前并沒有開拓與公立醫院之間的生意，而是始終主打非處方藥（OTC）的零售市場。“三明醫改”讓他有了新的選擇，“以前水太深、太渾，錢雖好賺，但心里不踏實。”
第二步，低價入圍。9家公司的最終報價清單密封后，一式兩份，一份報藥采辦、一份報市監察部門備案。按照低價中標的原則，最終確定入圍限價藥品目錄。一頭交給9家公司，按此進藥；一頭送市醫管中心，醫管中心憑此代表政府監督醫院，是否按此限價目錄進藥、用藥。
第三步，公立醫院按月向醫管中心申報藥品采購計劃，醫管中心按采購計劃通知9家配送公司送藥；藥品到醫院經驗貨后，簽字確認；9家配送公司憑已簽字的驗收單與醫管中心結算藥款；最后醫管中心再和醫院結算藥款。
如此一條新路徑，與以往最明顯的變化在于：無論藥廠、藥代還是藥品配送公司賣藥需求，與公立醫院用藥需求之間，沒有了直接的、資金上的聯系，這就斬斷了醫院和藥品之間的利益鏈條。同時，為了提高9家配送公司的積極性，三明市從醫�；鹬蓄A付給他們一個月的藥款，以此作為采購藥品的預付款。
“更為吸引我們的是，如今醫管中心與我們結算是一月一結。以前，我們流通企業與公立醫院的貨款結算周期，至少要3至6個月，還得看他們的臉色。”黃斌說。
這條新路徑，還有個顯著的變化：藥品從藥廠到配送公司、再從配送公司到醫院，中間只有兩道環節、只需開兩次發票，剔除了“過票”空間，三明對此稱之為“兩票制”，既堵住了稅收漏洞、又堵住了假藥可能。
當然還堵了一條路，那就是：公立醫院“以藥養醫”之路。
騰籠換“醫”的紅利
堵住“以藥養醫”的老路，只是三明醫改的手段，其真正的目標則是要開拓一條騰籠換“醫”的新路——提升醫療服務價格，促進公立醫院發展。
截至去年9月，三明市先后4次對公立醫院醫療服務價格進行調整。其中分兩塊，一塊是醫生診療費。比如三級醫院，按不同專業職稱，主任醫師、副主任醫師、主治醫生、住院醫生，過去掛號費統一都是1.3元，診查費則分別為7元、4.5元、2元、1.5元。調整后，兩項合一統稱診查費，按職稱分別為48元、38元、28元、18元；另外一塊為醫療服務，至去年9月第四次調整時，總共涉及3100多個項目，其中調高的有2400多項，降低的有730多項。凡屬醫療服務技術勞務型的，均調高；凡屬器材檢查化驗類型的，全部調低。
調整目的很明確，不僅要“擠凈”藥價的水分，還要杜絕公立醫院掉過頭去又用多做檢查化驗的辦法“堤內損失堤外補”，真正讓患者減輕負擔。可是有個問題：診查費提高了，2400多項醫療服務費提高了，左邊降右邊升，患者負擔能真的減輕嗎？
家住三明市沙縣的退休職工黃老伯今年75歲，老伴張阿姨71歲，一個高血壓、一個糖尿病，經常要到醫院看病，這診查費一漲，老兩口都不敢去醫院了，見到萬小英直抱怨。
萬小英是沙縣醫院院長。萬小英給他們算了筆賬：診查費雖然調高了，但三明同時規定，所有診查費都由醫�；鸾y一報銷18元。如果選擇住院醫師這一級來看病，過去要自費2.8元，現在是18元，報銷后實際自費為零。當然，要是選擇更高職稱的醫生，的確會比以前更貴。“這就叫分級診療，您二老這種慢性病以后放在社區看，不就便宜了？大醫院的高級職稱醫生看病更貴，這不也正是人家勞務價值的體現嗎？”
聽明白這個問題了，再一算藥，二老不抱怨了：黃老伯長期用兩種藥：“厄貝沙坦”“左旋氨氯地平”，張阿姨用的是“精蛋白鋅重組賴脯胰島素”。醫改前，這三種藥單價分別為93.75元/60片、70.62元/28片和83.57元/支。醫改后，同樣規格、同樣品牌，分別為33.38元、30.8元和72.65元。“以前，女兒每年得往我們醫�？ㄉ洗蜻M2500元。去年才打進1500元，到年底還沒用完。”
那要是手術呢？
還是沙縣醫院，萬小英手上剛好有3個案例，一個是“人工髖關節置換”、一個是“乳腺癌”、一個是“單純性闌尾炎”。都是同一撥手術團隊，同一手術方案，用藥、檢驗、耗材均為同一品牌和方式。醫改前，三種手術總費用分別為3.7萬元、1.7萬元和4000元；醫改后，總費用分別為3.29萬元、1.13萬元和3690元。比較這三組清單，“椎管麻醉”“二級護理”“闌尾切除”這三項，分別由過去的270元、6元/日和585元，漲為現在的350元、15元/日和900元；但所用的“內外固定”“鎮痛裝置”“奧美拉唑針”“頭孢唑肟鈉針”則分別下降了8000元、45元和69元、39元。治療服務費上漲了，而耗材、化驗、藥品費用下降了。
據統計，2015年，三明市三級公立醫院出院患者醫藥費用平均為7103.88元，福建省平均為12770.59元；縣二級公立醫院為4183.98元，全省平均為4642.12元；而基層一級醫療機構平均為642.27元，全省平均為1481.1元�；颊呤欠裾嬲郎p負，對比之下，一目了然。
騰籠換“醫”后，醫生回歸到原本的看病角色。然而，堵住了“以藥養醫”舊路，沒了灰色收入，三明的廣大醫務工作者樂意嗎？
回歸良性的收入結構
“這個問題，得從醫院的收入結構談起。”今年48歲的廖冬平，1992年就在三明市西部山區將樂縣醫院工作，從普通醫生干起，2002年起擔任院長。
將樂不大，人口18萬；也不算富，經濟總量和財政收入在三明市排名均偏后。“不當家不知柴米貴”，自從當了院長，廖冬平的主要精力一度就放在如何賺錢上，“不像院長，倒更像商人”。
2011年，縣醫院總收入7500萬元，藥品耗材收入和醫務性收入，二者六四開；到2015年，這二者則顛倒為四六開。醫院和醫生的醫技“含金量”顯著增加，更關鍵的是，總收入的“含金量”也不一樣了。
“醫改前，我們的藥品和耗材的利潤率分別為11%和5%，再加上醫務性收入，純收入約3600萬；2015年總收入約1個多億，因為取消了加成，藥品和耗材的利潤為零，但醫務性收入則達到7800萬，這也是我們的純收入。兩者相較，增長了1倍多，這就是‘含金量’。”
將樂縣醫院收入結構的變化，也是三明市22家公立醫院的一個縮影。22家公立醫院藥品收入由2011年醫改前的近8億元、占比四成半以上，下降至2015年的6億元、占比不到兩成半；醫務性收入則由6.59億元、占比不到四成，逐步上升至2015年的15億多元、占比近六成半。
“收入結構改變了，醫院再也用不著當‘過路財神’了——替藥商賣藥，大頭兒人家賺，我們的名聲也搭進去了。”如今，廖冬平終于能夠挺起腰板，回歸到“一門心思抓管理、抓技術”的院長角色，而公立醫院也回歸至公益本色。
為讓這種公益本色持久下去，政府自然不能袖手旁觀，“‘年薪制’就是政府向公立醫院購買公益服務的新路。”詹積富說。
按照醫改設計，三明22家公立醫院的工資總額，直接取決于“年度醫務性收入”，由此，“年薪制”應運而生。2014年，將樂縣臨床醫生年薪平均為9.1萬元、護士為7.8萬元。而醫改前的2011年，二者分別為5.4萬元和4.8萬元。“過去靠多賣藥品、多用耗材、多開檢查，每年人均工資最多也只能凈增5000元。醫改后，醫院只有1名醫生因個人原因去了廈門，同期我們又引進了1名副高、3名主治和1名研究生。”讓廖冬平滿意的不光是增收，“要知道，現在的增收，是建立在不用‘剝’患者的‘皮’的基礎上，這是道德的紅利、職業的紅利，更是改革的紅利。”
為了不走“回頭路”
已釋放出紅利的“三明醫改”，會不會走上“回頭路”呢？
“年薪制”還有一個目的，就是為了建立一道不再“回頭”的制度約束。
藥品和耗材的加成取消了，醫院和醫生再多開，也無利可賺。可還有個漏洞，那就是“小病大醫”。
于是三明在2013年和2014年先后出臺了“單病種付費制度”和“患者次均門診/住院費標準制度”。舉個例子：國家鼓勵順產生育，但如今更多的人愛選擇剖腹產。像將樂縣這樣的二級公立醫院，順產價格為1200元、剖腹產是4500元，醫院自然樂意患者選剖腹產。但在“單病種付費”規定下，三明將此統一核定為3600元，超出了，醫院自付；結余了，醫院自留。這樣的單病種，三明一共選定了30個。“這個叫‘臨床路徑’，也是國際上的通行做法。”三明市衛計委副主任于修芹說。
同理，“次均費用”，就是指當年醫院門急診病人和出院病人的平均費用，也被三明市醫管中心規定了一個固定的費用標準。超出了，醫院自付。
“可如果我們在治療過程中發現變異和其他并發癥，那無論是‘單病種付費’還是‘次均付費’，結果都可能大大超出所核定的付費標準。那我們是治還是不治？”三明市第一醫院眼科主任鄭紅的擔心，其實也代表了全市醫務工作者的疑慮。而這也正是公立醫院院長們最初質疑醫改可行性的一個“能夠擺在桌面上”的理由。
三明對此早有預料：允許三級和二級公立醫院分別有20%和15%的變異率，真發生了，就退出“單病種付費”，該怎么治還怎么治。
“有這個比例就放心了。其實以往更多的患者還有這樣一種心理：難得到醫院做次手術，干脆就做次全面檢查，看看還有哪些潛在的問題，順道一起治了。在檢查化驗可以掙錢的時代，這也是‘小病大治’的一大原因。”鄭紅說。自從白內障手術被列為“單病種付費”后，手術量不減反增，“因為比以前便宜了1000多元，醫改前一年最多做900例，2015年做了1136例。”
至于“次均標準”，廖冬平一開始覺得“根本不可能”。2011年，將樂縣醫院住院患者次均費用實際額為7800元。2013年，三明給他們核定的標準為5000元。“要完成這個目標就只能在管理上下功夫，要由我們自己消化。”
有加強管理的壓力，但同時也有自我消化的動力。如果有結余，結余部分的60%獎勵給醫院專項用于績效工資發放。
2015年，將樂縣醫院城鎮職工次均費用實際額為5142元。而這一年，三明市給他們核定的住院“次均標準”為5300元。為什么還提高了呢？這是三明醫改確保“不回頭”的又一既定之策：根據各縣醫院實際情況，“次均標準”每年一調整，一院一標準。
之前任職10年院長期間才攢下1800萬元，醫改后一年就結余3000多萬元的廖冬平，又得到了市縣兩級政府卸下“醫保虧損”的包袱后不斷加大的財政投入，3年來累計投入2億多元。如今將樂縣醫院添了不少先進的醫療設備“大件”，并新開設了ICU病房、腫瘤微創等。
據統計，三明市22家公立醫院城鎮職工醫保住院次均費用由改革前2011年的6553元下降到2015年的5343元；城鄉居民（含城鎮居民、新農合農民）住院個人次均自付費用由改革前2011年的2194元下降到2015年的1757元。
醫改后，一門三兄弟又“回歸”本位：公立醫院回歸公益身份、醫生回歸看病角色、藥品回歸治病功能。回歸是回歸，但不是回歸到同一口鍋里重吃“大鍋飯”：醫院靠普惠服務立身社會、醫生靠醫技能力體現價值、藥品靠療效性價站穩市場。
然而，并不是所有人都會為這樣的“回歸”叫好，比如藥商。
黃斌他們這個鏈條的上游，一些人選擇了離開三明。“很簡單，三明醫改讓他們沒錢賺了。”還有一些人則選擇了另外一種方式：斷貨。
“自醫改后，我們醫院有7個品規的藥長期缺貨。”三明市第一醫院黨委書記周章彥告訴記者。不光三明市第一醫院，泰寧縣醫院2014年前5個月連續3次采購藥品中，有57種（次）缺貨，其中10個品種連續3次缺貨。
2014年8月，國家衛計委衛生發展研究中心調研組蹲點三明，實地調研三明醫改。據調研組組長應亞珍分析：三明公立醫院改革首先觸動了醫藥流通領域的既得利益，動了一些企業、一些人的“奶酪”，他們不僅痛惜在三明地區的利益損失，更擔心這一做法一旦推廣到全國，必將帶來巨大的利益損失。
醫改這道難題，在三明實現了“破冰”，但利益博弈并未結束、深化改革仍在路上……
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