電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。而非狹義的紙質(zhì)病歷的電子化。

衛(wèi)健委提出的《電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元》是研制電子病歷數(shù)據(jù)交換的標(biāo)準(zhǔn)，在電子病歷生成的過程中必須與這一標(biāo)準(zhǔn)接合。本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了電子病歷臨床文檔中數(shù)據(jù)組的構(gòu)成、數(shù)據(jù)元的內(nèi)容范圍、分類編碼和數(shù)據(jù)元及其值域代碼調(diào)用標(biāo)準(zhǔn)，建立了數(shù)據(jù)元分類表、數(shù)據(jù)組分類目錄表與數(shù)據(jù)元與數(shù)據(jù)組分類子目錄表。為了醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用方便在數(shù)據(jù)元的基礎(chǔ)中建立了。這些文檔按樹形結(jié)構(gòu)保存到數(shù)據(jù)表中，在電子病歷模板中選擇數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元時將其數(shù)據(jù)元標(biāo)識符代入電子病歷中相應(yīng)的標(biāo)簽中。

2結(jié)構(gòu)化與衛(wèi)健委電子病歷架構(gòu)

結(jié)構(gòu)化已經(jīng)提了很多年，很多廠商也宣傳自己做到了全結(jié)構(gòu)化，我們毫不懷疑這一點(diǎn)。

但是這個結(jié)構(gòu)化如果只是自定義標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)化，那就沒有什么意義。EMR的結(jié)構(gòu)化必須符合HL7 V3 CDA level 3的結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)。其結(jié)構(gòu)為樹狀可擴(kuò)展的結(jié)構(gòu)，具有可擴(kuò)展的層次化Section和可擴(kuò)展的層次化Entry，而且具有符合HL7 V3 CDA中24種Entry content module的標(biāo)準(zhǔn)Entry類型。

電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)分為四層（見圖1）：

（1）臨床文檔：位于電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的最頂層，是由特定醫(yī)療服務(wù)活動（衛(wèi)生事件）產(chǎn)生和記錄的患者（或保健對象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集合。如：門（急）診病歷、住院病案首頁、會診記錄等。

（2）文檔段：結(jié)構(gòu)化的臨床文檔一般可拆分為若干邏輯上的段，即文檔段。文檔段為構(gòu)成該文檔段的數(shù)據(jù)提供臨床語境，即為其中的數(shù)據(jù)元通用定義增加特定的約束。結(jié)構(gòu)化的文檔段一般由數(shù)據(jù)組組成，并通過數(shù)據(jù)組獲得特定的定義。本標(biāo)準(zhǔn)中未明確定義文檔段，但隱含了文檔段概念。

（3）數(shù)據(jù)組：由若干數(shù)據(jù)元構(gòu)成，作為一個數(shù)據(jù)元集合體構(gòu)成臨床文檔的基本單元，具有臨床語義完整性和可重用性特點(diǎn)。數(shù)據(jù)組可以存在嵌套結(jié)構(gòu)，即較大的數(shù)據(jù)組中可包含較小的子數(shù)據(jù)組。如：文檔標(biāo)識、主訴、用藥等。

（4）數(shù)據(jù)元：位于電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的最底層，是可以通過定義、標(biāo)識、表示和允許值等一系列屬性進(jìn)行賦值的最小、不可再細(xì)分的數(shù)據(jù)單元。數(shù)據(jù)元的允許值由值域定義。

圖1  電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)

臨床文檔分為文檔頭和文檔體兩部分，見圖2：

圖2  電子病歷臨床文檔信息模型

（1）文檔頭：主要為臨床文檔中的各類標(biāo)識信息，如文檔標(biāo)識、服務(wù)對象標(biāo)識、服務(wù)提供者標(biāo)識等。文檔頭可理解為臨床文檔的元數(shù)據(jù)，用于臨床文檔跨機(jī)構(gòu)交換與共享時的標(biāo)識、定位和管理。

（2）文檔體：是臨床文檔的具體記錄內(nèi)容，包含臨床語境。

文檔頭和文檔體分別由承擔(dān)不同角色和作用的數(shù)據(jù)組構(gòu)成，數(shù)據(jù)組為兩級嵌套結(jié)構(gòu)，見表2。其中，文檔頭包括數(shù)據(jù)組12個，其中一級數(shù)據(jù)組10個，二級數(shù)據(jù)組2個；文檔體包括數(shù)據(jù)組64個，其中一級數(shù)據(jù)組16個，二級數(shù)據(jù)組48個。

對比衛(wèi)健委2010年發(fā)布的EMR結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，可以發(fā)現(xiàn)其與CDA Level3的對應(yīng)關(guān)系。區(qū)別只是在于，衛(wèi)健委EMR結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)限定了Section為兩層、Entry為一層；而在CDA Level3結(jié)構(gòu)中，Section和Entry都是采用Composite模式設(shè)計(jì)，允許無窮層次地嵌套。

也就是說，符合衛(wèi)健委的EMR結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，未必能符合CDA Level3標(biāo)準(zhǔn)，但是符合CDA Level3標(biāo)準(zhǔn)，一定能符合衛(wèi)健委EMR結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)。

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