一、 四川省住院病歷質量評分標準
（一） 病案首頁（總計10分）
1、首頁空白。 單項否決（丙級病歷）
2、門（急）診診斷填寫錯誤或漏填 5分
3、入院診斷填寫錯誤或漏填 5分
4、出院診斷填寫錯誤、漏項 單項否決（乙級病歷）
5、主次診斷選擇錯誤 3分
6、出院次要診斷中有重要遺漏 2分/項
7、出院診斷名稱填寫不全 2分/項
8、診斷未按照國際疾病分類標準（ICD-10）
進行正確分類 2分/項
9、診斷符合情況未按實際情況填寫 1分/項
10、入出院情況填寫錯誤或遺漏 2分/項
11、 有病理報告，主要病理診斷未填寫或填寫不全 2分
12、藥物過敏空白或填寫有錯誤 2分
13、Hbs-Ab填寫錯誤或漏填 2分
14、HCV-Ab填寫錯誤或漏填 2分
15、HIV-Ab填寫錯誤或漏填 5分
16、血型填寫錯誤 單項否決（乙級病歷）
17、血型漏填 2分
18、輸血品種或輸血量填寫錯誤或漏填 2分
19、輸血反應填寫錯誤或漏填 2分
20、搶救次數，搶救成功次數未按實際情況填寫 1分
21、隨診、隨診期限未按實際情況填寫 0.5分
22、麻醉方式錯填或漏填 2分
23、切口愈合錯填或漏填 1分/項
24、手術操作名稱錯填 5分/項
25、手術操作名稱漏填 2分/項
26、手術時間錯填或漏填 1分/項
27、基本項目空白或填寫不全 3分/項
28、醫院感染錯填或未填 5分
29、損傷或中毒的外部原因錯填或未填 2分
30、首頁無主治醫師簽名 2分
31、首頁無科主任、主（副主）任醫師簽名 2分/項
32、傳染病漏報 單項否決（乙級病歷）
（二）入院記錄（20分）
1、無入院記錄（入院24小時以上） 單項否決（丙級病歷）
2、入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在
24小時內完成 單項否決（乙級病歷）
3、由實習醫師代替住院醫師書寫入院記錄 單項否決（乙級病歷）
4、無主訴 5分
5、主訴描述錯誤或與現病史不符 2分/項
6、現病史陳述者未填或無完全民事行為能力
的患者填寫未病史陳述者 1分
7、現病史中主要疾病發生、發展變化過程描述
不清或起病時間與主訴不一致、發病
原因、誘因記述不清楚或有缺陷 3分/項
8、發病后院外檢查診治情況記述不詳細 2分
9、無與本次入院有關的重要的陰性癥狀記錄
以及鑒別診斷有關的陽性或陰性資料 3分/項
10、無既往史或主要診斷相關的內容記錄有重要欠缺 2分/項
11、無個人史或與主要診斷相關的內容記錄有重要欠缺 2分/項
12、無婚育史或與主要診斷相關的內容記錄有重要欠缺 2分/項
13、無家族史或與主要診斷相關的內容記錄有重要欠缺 2分/項
14、兒童患者無嬰幼兒喂養史合生長發育史 2分/項
15、無體格檢查或查體遺漏主要陽性體征或有
鑒別診斷意義的陰性體征 4分/項
16、查體記錄不準確或有漏項，或表格病歷漏填項或錯填項 2分/項
17、無專科檢查或專科檢查記錄內容有缺欠 3分/項
18、入院前若有輔助檢查未記錄或記錄不完善或抄寫不準確 2分/項
19、無入院初步診斷 5分
20、入院初步診斷有更改而無修正診斷或修正診斷錯誤 4分/項
21、入院初步診斷、修正診斷書寫不全或修正診斷無簽名及日期 2分/項
22、入院初步診斷主次順序錯誤或次要診斷有重要遺漏 2分/項
23、低年級住院醫生未按規定書寫入院病歷 2分
24、入院記錄無書寫醫師簽名 5分
25、未取得執業醫師資格證書和注冊證的住院醫師
書寫的入院記錄無上級醫師的審簽及日期 5分
（三）病程記錄（總計25分）
1、未能規定時間（8小時）內晚場首次病程記錄 單項否決（乙級病歷）
2、未能規定時間（6小時）內及時完成搶救病人
搶救記錄 單項否決（乙級病歷）
3、首次病程記錄無病例特點、診斷依據、鑒別
診斷或診療計劃 單項否決（乙級病歷）
4、入院48小時內無主治醫師首次查房記錄
（單獨寫一行“主治醫師查房記錄”） 單項否決（乙級病歷）
5、診療計劃不全面、不具體 3分
6、病情穩定患者未能在規定時間內及時完成病程記錄 5分/項
7、重要病情變化、體征變化記錄不全或未記錄或未向
患者及其近親屬告知 4分/項
8、病程記錄中對病情變化無分析判斷或去具體處理意見 3分/項
9、重要的治療措施未記錄或記錄不全 3分/項
10、病程記錄中未反應重要醫囑的修改及分析 3分/項
11、無重要輔助檢查記錄或無對檢查結果異常的分析
及相應處理意見或檢查不當 3分/項
12、重要操作未記錄或記錄不規范、不完善 3分/項
13、未對治療中改變的藥物、治療方式進行說明 5分/項
14、抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應用指南》 2分/項
15、修改診斷時，未記錄修改理由 2分/項
16、病危、病重、疑難病人無主任或副主任醫師
或科主任查房記錄 單項否決（乙級病歷）
17、病危患者病情變化未按要求隨時記錄
（每天至少一次，時間具體到小時、分鐘） 單項否決（乙級病歷）
18、病重患者至少每2天記錄一次 2分/項
19、搶救記錄無標題 2分/項
20、搶救病人無搶救記錄 單項否決（丙級病歷）
21、搶救記錄記述不清（病情變化情況、搶救
時間及措施）或無上級醫師意見及參加搶救的
醫務人員姓名及專業技術職務） 5分/項
22、死亡病人無死亡病歷討論記錄 5分
23、死亡討論無科主任或副主任醫師以上人員主持、
無參加人員姓名、專業技術職務及記錄日期 3分/項
24、實習醫務人員或試用期醫務人員書寫的病程記錄
無在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名 單項否決（乙級病歷）
25、無交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規定時間內完成 單項否決（乙級病歷）
26、交（接）班記錄未按規定書寫 2分/項
27、專科病人24小時內未完成轉入、轉出記錄或
無轉入、轉出記錄 單項否決（乙級病歷）
28、無階段小結 5分/項
29、階段小節未按規定書寫 2分/項
30、會診病人無會診記錄（會診單） 5分/項
31、會診記錄（會診單）未按規定書寫 2分/項
32、輸血病人無輸血同意書或無簽名 單項否決（乙級病歷）
33、輸血病人無輸血記錄 3分/項
34、無特殊檢查、特殊治療同意書 單項否決（乙級病歷）
35、無特殊檢查、特殊治療記錄 3分/項
36、自動出院、放棄治療或放棄搶救者無記錄及
患者、法定代理人或授權委托人簽字 5分/項
37、未記錄死者家屬或授權委托人是否同意尸檢的意見及簽字 2分
38、無出院前一天記錄 2分
39、未取得執業醫師資格證書和注冊證的住院
醫師書寫的病程記錄無上級醫師審簽 2分/項
40、無臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗知情同意書 單項否決（乙級病歷）
（四）手術相關記錄（總計10分）
1、手術無術前小結 5分/次
2、病情較重的患者或難度較大的手術無術前討論 單項否決（乙級病歷）
3、無手術同意書或無簽名 單項否決（乙級病歷）
4、無麻醉同意書或無簽名 單項否決（乙級病歷）
5、無術前一天主管醫師查看病人的病程記錄 2分
6、無術前第一手術者查看病人的記錄 5分
7、無術前麻醉醫生查看病人記錄或記錄有缺陷 5分
8、無術后麻醉醫生查看病人的記錄或記錄有缺陷 5分
9、無麻醉記錄單 單項否決（丙級病歷）
10、麻醉記錄描述不清、缺項或記錄內容錯誤 5分/項
11、無手術記錄 單項否決（丙級病歷）
12、手術記錄描述不清、缺項或記錄內容錯誤 5分/項
13、24小時內未按規定書寫手術記錄 單項否決（乙級病歷）
14、手術記錄無第一手術者簽名 5分
15、無術后首次病程記錄 5分
16、術后三天無連續病程記錄 3分
17、無術后三天內上級醫師查看病人記錄 3分
18、無按規定手術應經過審批或授權的記錄
（按重大手術審批制度、新手術準入制度、
手術分級制度規定） 單項否決（乙級病歷）
（五）上級醫師查房記錄（總計10分）
1、入院48小時以上無副主任（主任）醫師
以上的醫師首次查房記錄 5分
2、上級醫師首次查房缺需補充的病史和體征
及診斷依據與鑒別診斷分析及治療計劃 3分
3、入院一周內無副主任（主任）醫師以上
的醫師查房記錄 3分
4、上級醫師查房無病情分析或欠缺、無診療意見 3分
5、上級醫師查房意見記錄不全 2分/項
6、未寫明上級醫師查房醫囑或診療計劃未執行的原因 2分
7、確診困難或療效不佳病例無疑難病例討論 5分
8、上級醫師查房記錄無本人審閱及簽名 3分
9、上級醫師查房內容未體現國內外新進展 5分
（六）出院記錄（總計10分）
1、出院病人無出院記錄 單項否決（丙級病歷）
2、死亡病人無死亡記錄 單項否決（丙級病歷）
3、患者入院不足24小時出院的無24小時入出院記錄 單項否決（丙級病歷）
4、患者入院不足24小時死亡的無24小時內入
院死亡記錄 單項否決（丙級病歷）
5、產科無嬰兒出院記錄、無新生兒腳印取樣及
性別錯誤 單項否決（乙級病歷）
6、出院或死亡記錄缺項或內容不全 2分
7、出院記錄無醫師簽名或上級醫師審簽 5分/項
8、無入院主訴 3分
9、無入院時主要癥狀或陽性體征或重要的陰性體征 3分
10、無入院診斷 2分
11、無與診斷相關的重要輔助檢查結果 2分/項
12、無主要診治經過 4分
13、治療經過不詳細（無主要藥品名稱或名稱
寫錯、無用藥劑量、給藥途徑、用藥時間等） 2分/項
14、無治療效果及病情轉歸 2分
15、無出院時病人的癥狀和體征 2分
16、無出院診斷 5分
17、出院診斷填寫錯誤 3分
18、無出院醫囑 3分
19、出院帶藥不詳細（無藥品名稱、用藥劑量、
給藥途徑、用藥時間或藥名、劑量寫錯） 2分/項
20、出院或死亡記錄未在患者出院或死亡后
24小時內完成的 單項否決（乙級病歷）
21、死亡記錄中死亡時間未具體到分或與醫囑體溫單不符 2分
（七）輔助檢查記錄（總計5分）
1、無住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告 單項否決（乙級病歷）
2、凡做病檢者無病理報告 5分
3、病歷中已記錄的檢驗、檢查結果但無報告單 1分/項
4、報告單、化驗單粘貼不規范，不整齊或未按要求做標記 2分/項
5、無輸血前相關檢查結果 1分/項
6、檢驗、檢查報告單病人基本信息錯誤 5分/項
7、住院48小時以上缺血、尿常規檢驗結果 2分
（八）醫囑及病歷書寫（總計10分）
1、在病歷中模仿或代替他人簽名 單項否決（乙級病歷）
2、篡改、偽造病歷 單項否決（丙級病歷）
3、違規涂改病歷 單項否決（乙級病歷）
4、病歷中字跡潦草難認或關鍵字無法辨認 3分/項
5、病歷中有錯別字 1分/項
6、病歷續頁無姓名、住院號、頁碼號 2分/項
7、醫師簽名不全或簽名無法辨認 2分/項
8、醫學術語不規范 2分/項
9、藥物名稱、劑量書寫錯誤 5分/項
10、醫囑書寫漏項或涂改 3分/項
11、實習醫務人員或試用期醫務人員書寫的醫囑無在
本醫療機構合法執業的醫務人員簽名 單項否決（丙級病歷）
12、輔助檢驗、檢查結果抄寫錯誤 2分/項
13、無送檢單、送檢單填寫錯誤或缺項 3分/項
14、病歷不整潔（嚴重污跡、頁面破損） 2分/項
15、無整頁病歷記錄造成病歷不完整 單項否決（乙級病歷）
16、因病歷書寫錯誤引發醫療事故 單項否決（丙級病歷）
17、因病歷書寫錯誤引發醫療糾紛 單項否決（乙級病歷）
有關病歷質量評分標準的說明
一、制定《四川省住院病歷評分標準》目的是進一步規范病歷書寫質量和病歷質量評審與管理工作，提高病歷書寫質量，使病歷信息資源更廣泛、更有效的為醫務人員、病人和社會服務。
二、制定《四川省住院病歷評分標準》主要依據衛生部《病歷書寫基本規范》、《醫院工作制度》等規定，以及病歷質量檢查中發現的一些主要問題。
三、《四川省住院病歷評分標準》突出三級醫師職責，以增強各級醫師對病歷書寫的責任心。
四、病歷質量標準總分為100分，評價得分大于或等于90分為甲級病歷，大于或等于75分但小于90分為乙級病歷；小于74分為丙級病歷。每項扣分分值最高不超過該項目的總分值，不實行倒扣。
五、進行病歷質量評價時，首先用單項否決條款進行判定。凡經單項否決判定為丙級病歷的不再進行病歷質量評分；存在三項及以上單項否決（乙級病歷）級者應判定為丙級病歷；單項否決（乙級病歷）級病歷，經評分后未達到乙級病歷要求的判定為丙級病歷；經篩選無單項否決（丙級病歷）級病歷按照評分標準進行質量評分，按實際得分判定病歷級別。
單項否決（乙級病歷）或單項否決（丙級病歷）是指發生該項缺陷原因直接判定為乙級病歷或丙級病歷的缺陷項目。
六、對復雜疑難病人病歷，查房內容體現國內外進展以及有教學意識的加5分。
七、護理記錄質量評分標準另行規定。
二、病案首頁填寫填寫要求
一、 凡欄目中有“口”內填寫適當數字。 欄目中沒有可填內容的，填寫 “一”。
如 聯系人沒有電話，在電話處填寫“一”。
二、醫療付款方式分為：1、社會基本醫療保險；2、公費醫療；3、大病統籌；4、商業保險；5、自費醫療；6、其他。應在“口”內填寫相應阿拉伯數字。
三、職業:須填寫具體的工作類別，如：公務員、公司職員、教師、記者、煤礦
工人、農民等，但不能籠統填寫工人。
四、身份證號，除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院病人入院時要如實填寫身份證號。
五、工作單位及地址:指就診時病人的工作單位及地址。
六、 戶口地址:按戶口所在地填寫。
七、轉科科別:如果超過一次以上的轉科，用“→”連接表示。
八、 實際住院天數:入院日與出院日只計算一天，例如:2008年6月12日入院，2008年6月15日出院，計住院天數為3天。
九、門(急)診診斷，指人在住院前，由門(急)診接診醫師在住院證上填寫的門(急)診診斷。
十、入院時情況
1.危:指病人生命指征不平穩，直接威脅病人的生命，需立即搶救的。
2.重:指急性病、慢性病急性發作、急性中毒和意外損傷等，需立刻明確診斷和治療的。
3.一般:指除危、重情況以外的其它情況。
十一、入院診斷:指病人住院后由主治醫師首次查房所確定的診斷。
十二、入院后確診日期:指明確診斷的具體日期。
十三、出院診斷:指病人出院時醫師所做的最后診斷。
1.主要診斷:指本次醫療過程中對身體健康危害最大，花費醫療精力量多，住院時間最長的疾病診斷。產科的主要診斷是指產科的主要并發癥或伴隨疾病。
2.其它診斷:除主要診斷及醫院感染名稱(診斷)外的其他診斷。
十四、醫院感染名稱:指在醫院內獲得感染疾病名稱，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染;但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。當醫院感染成為主要治療的疾病時，應將其列為主要診斷，同時在醫院感染欄目中還要重復填寫，但不必編碼。醫院感染的診斷標準按《衛生部關于印發醫院感染診斷標準(試行)的通知》(衛醫發[2001]2號)執行。
十五、 病理診斷:指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷。
十六、損傷、中毒的外部原因:指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質，如:意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服青霉素。不可以籠統填寫車禍、外傷等。
十七、治愈:指疾病經治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復。當疾病癥狀消失，但功能受到嚴重損害者，只計為好轉。如:肝癌切除術、胃畢I式切除術。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可以計為治愈，如：胃(息肉)病損切除術。
十八、好轉:指疾病經治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復。
十九、未愈:指疾病經治療后未見好轉(無變化)或惡化。
二十、死亡：包括未辦理住院手續而實際上己收容入院的死亡者。
二十一、其他:包括入院后末進行治療的自動出院、轉院以及因其他原因而離院的病人。
二十二、ICD-10:指國際疾病分類第十版（本欄有統計人員負責填寫）。
二十三、藥物過敏：需填寫具體的藥物名稱。
二十四、 HbsAg:乙型肝炎表面抗原。
二十五、 HCV-Ab:丙型肝炎病毒抗體。
二十六、HIV-Ab:獲得性人類免疫缺陷病毒抗體。
二十七、 輸血反應:指輸血后一切不適的臨床表現。
二十八、診斷符合情況:
1．符合:指主要診斷完全相符或基本符合(存在明顯的相符或相似之處)。當所列主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符時，計為符合。
2．不符合:指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合。
3．不肯定:指疑診或以癥狀、體征、檢查發現代替診斷，因而無法做出判別。
4．臨床與病理:臨床指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合與否的標準如下:
(1)出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性，均視為符合。
(2)出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。
(3)病理診斷與出院診斷前三項診斷其中之一相符計為符合。
(4)病理報告末作診斷結論，但其描述與出院診斷前三項診斷相關為不肯定。
二十九、搶救:指對具有生命危險(生命體征不平穩)病人的搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄(包括搶救起始時間、搶救經過和參加搶救的醫務人員姓名及職稱)。
搶救成功次數:如果病人有數次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。
三十、簽名
1.醫師簽名要能體現三級醫師負責制。三級醫師指住院醫師、主治醫師和具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師。
2．質控醫師:指對病案終末質量進行檢查的醫師。
3．質控護士:指對病案終末質量進行檢查的護士。
4．日期:由質控醫師填寫。
三十一、手術、操作編碼:指ICD-g-CM3的編碼。
三十二、手術、操作名稱:指手術及手術操作(包括:診斷及治療性操作)名稱。
三十三、麻醉萬式，如:全麻、局麻、硬膜外麻等。
三十四、切口愈合等級。如下:
|
切口分級
|
切口等級/愈合類別
|
解釋
|
|
I級切口
|
I/甲
|
無菌切口/切口愈合良好
|
|
I/乙
|
無菌切口/切口愈合欠佳
|
|
I/丙
|
無菌切口/切口化膿
|
|
Ⅱ級切口
|
Ⅱ/甲
|
沾染切口/切口愈合良好
|
|
Ⅱ/乙
|
沾染切口/切口愈合欠佳
|
|
Ⅱ/丙
|
沾染切口/切口化膿
|
|
Ⅲ級切口
|
Ⅲ/甲
|
感染切口/切口愈合良好
|
|
Ⅲ/乙
|
感染切口/切口愈合欠佳
|
|
Ⅲ/丙
|
感染切□/切口化膿
|
三十五、 隨診:指需要隨診的病例，由醫師根據情況指定并指出隨診時間。
三十六、示教病例:指有教學意義的病案，需要做特殊的索引以便醫師查找使用。
三十七、病案質量:按醫院評審標準填寫。
|
