一、智慧醫(yī)保系統(tǒng)目標：

1、規(guī)范診療行為,幫助醫(yī)護人員深入醫(yī)保政策;

2、提高審核效率,提高醫(yī)保和醫(yī)護人員的工作效率和管理水平;    

3、規(guī)范基金使用,避免不必要的醫(yī)保扣費;精確定位問題源頭;精細化管理，降低醫(yī)療機構(gòu)管理風險

4、轉(zhuǎn)變管理模式，幫助醫(yī)院在年初制定更加合理的指標管理策略，并提供指標運行過程的實時監(jiān)控、預警，促使醫(yī)院向事前策略制定、事中指標控制、事后策略調(diào)整轉(zhuǎn)變。

二、系統(tǒng)主要功能

1、門診大病審核系統(tǒng)

醫(yī)生開立處方時，系統(tǒng)自動根據(jù)病種判斷適用品種、檢查、檢驗適用項目。適應(yīng)癥范圍用藥、單次用量、累積量等進行提醒、監(jiān)控、審核；

2、診療行為規(guī)范管理系統(tǒng)

通過CDSS應(yīng)用，根據(jù)國家的醫(yī)療管理規(guī)范，對病歷完整性、輔助用藥、手術(shù)等診療行為進行監(jiān)管；

3、住院病種付費管理系統(tǒng)

系統(tǒng)根據(jù)病種關(guān)鍵字、病種編碼及治療方式等自動匹配該患者的病種DRG，進行病種的額度及范圍的預警管理；

3、醫(yī)保審批管理系統(tǒng)

系統(tǒng)集成專業(yè)的審批流程管理系統(tǒng)，如：特藥特材外購、特藥外購、醫(yī)保轉(zhuǎn)院就診等醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)的申請、審核、審批。

4、總額+人均定額管理系統(tǒng)（DRGs費用管理）

根據(jù)歷年醫(yī)保統(tǒng)籌數(shù)據(jù)及醫(yī)院的管理，將指標下發(fā)到科室，系統(tǒng)可根據(jù)已使用的額度進行實時預警反饋，并動態(tài)調(diào)整額度情況。

5、數(shù)據(jù)決策系統(tǒng)

運用數(shù)據(jù)挖掘、數(shù)據(jù)分析、等技術(shù)最終幫助醫(yī)院建立醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理體系，給醫(yī)院相關(guān)科室和領(lǐng)導層提供決策依據(jù)。

三、主要規(guī)則分類

1、各種指標：額度控制、開方范圍、藥品開立數(shù)量、病種額度、藥占比、耗材占比、在床率、科室指標情況等；

2、 病歷規(guī)范：病歷內(nèi)容是否符合臨床規(guī)范、醫(yī)保規(guī)定等；

3、 用藥管理：按照衛(wèi)計委和醫(yī)院的規(guī)定對輔助用藥進行管控；

4、 手術(shù)費用：手術(shù)材料費用的收取是否符合醫(yī)保規(guī)定；

5、 醫(yī)囑與費用的匹配：醫(yī)囑、費用和報告是否能匹配；

6、 醫(yī)保政策：七天住院、分解住院、限范圍用藥等。

四、違規(guī)審核處理方式

1、違規(guī)攔截：關(guān)鍵違規(guī)項，直接阻斷。例如嚴重超量用藥、超工傷部位檢查、單次超藥品用藥天數(shù)等；

2、超限制原因?qū)徟��?/span>特殊情況下運行超限制條件使用，必須填寫超限制使用原因說明。例如病情需要超范圍使用藥品、出國等原因下單次開立超用藥天數(shù)藥品等；

3、信息提醒：提醒類規(guī)則，只作為信息提醒，不做限制；

4、統(tǒng)計分析：依據(jù)醫(yī)院制定的醫(yī)保審核規(guī)則庫審核結(jié)果，各科室人員，可隨時查詢當前各項指標的實時情況。醫(yī)保辦等管理科室、院領(lǐng)導實時掌握指標。

系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)事前審核、事中監(jiān)控 、事后分析 醫(yī)囑、費用、病歷、手術(shù)、檢查、檢驗等患者全部信息審核

五、知識庫應(yīng)用

1、結(jié)合臨床醫(yī)學知識庫（藥品知識庫，診斷知識庫、主要術(shù)語標準）和醫(yī)保報銷審核標準，通過與醫(yī)院信息系統(tǒng)的信息交換，準確地發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，強化醫(yī)院內(nèi)部對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，規(guī)范診療行為、提高服務(wù)質(zhì)量。

2、建立審核規(guī)則庫，以國家及地方相關(guān)醫(yī)保政策為基礎(chǔ)，以醫(yī)保付費方式為引導，實現(xiàn)總額預付、按病種付費等付費方式的規(guī)范化，引導規(guī)范化醫(yī)保付費方式，實現(xiàn)醫(yī)院利益最大化。

3、統(tǒng)計分析，對醫(yī)院海量歷史數(shù)據(jù)和當前醫(yī)保數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，大幅簡化醫(yī)保管理者日常分析工作，提供工作效率、有效輔助主管機構(gòu)進行決策；同時為醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的支付方式、支付標準等要求提供數(shù)據(jù)支持。

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