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序號
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項目及技術(shù)要求
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1.
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醫(yī)保智能審核
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1.1
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醫(yī)保規(guī)則（系統(tǒng)內(nèi)部分規(guī)則）
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1.1.1
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自入院開始只有檢查無治療連續(xù)天數(shù)
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1.1.2
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在院期間與其他住院記錄在院期間日期重疊
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1.1.3
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限兒童使用藥品
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1.1.4
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限性別使用藥品
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1.1.5
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藥品限制特性項目
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1.1.6
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藥品限病種使用
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1.1.7
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項目加收
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1.1.8
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診療時間不合理
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1.1.9
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臨床聯(lián)合用藥禁忌
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1.1.10
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藥品使用種類過多
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1.1.11
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診療使用超出病種范圍
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1.1.12
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統(tǒng)籌支持比例過高
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1.1.13
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病種限藥品使用(范圍指定)
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1.1.14
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藥品限新生兒支付管理
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1.1.15
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藥品限中醫(yī)醫(yī)師支付管理
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1.1.16
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藥品限醫(yī)院級別支付管理
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1.1.17
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住院物理治療項目療程限制
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1.1.18
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限兒童使用項目
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1.1.19
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限性別使用項目
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1.1.20
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臨床用藥兒童禁忌
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1.1.21
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同一人月結(jié)算次數(shù)
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1.1.22
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醫(yī)囑和費用明細(xì)數(shù)量不對照
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1.1.23
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限工傷
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1.1.24
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限生育
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1.1.25
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限急救藥品
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1.1.26
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限項目合理時間范圍
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1.1.27
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單病種費用超標(biāo)
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1.1.28
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大額單病種費用超標(biāo)
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1.1.29
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限離休
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1.1.30
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限住院
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1.1.31
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限制出院帶藥
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1.1.32
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審核庫規(guī)則大于等于120條以上，系統(tǒng)可以根據(jù)院方需求自定義添加，定制，匹配延安現(xiàn)有運行系統(tǒng)。
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1.2
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事前審核
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1.2.1
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事前審核監(jiān)控系統(tǒng)的主要功能是在醫(yī)生通過HIS系統(tǒng)為患者開具處方或開立醫(yī)囑時，對處方（醫(yī)囑）中超臨床規(guī)則和超醫(yī)保規(guī)則的處方進(jìn)行實時分析并給予警示，一旦出現(xiàn)超臨床規(guī)則、超醫(yī)保規(guī)則的藥品或項目異常，系統(tǒng)將實時發(fā)出警示，減少或避免處方中的不合理用藥行為、處方中的違規(guī)診療行為，這種通過實時提醒從源頭把關(guān)的形式也大大提高了醫(yī)院醫(yī)保部門對醫(yī)保處方的審核工作效率。
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1.3
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事中審核
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1.3.1
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醫(yī)院醫(yī)保科通過部署事中審核分析系統(tǒng)，可將醫(yī)院一段時間、某醫(yī)生、某科室或全院的處方（醫(yī)囑）數(shù)據(jù)進(jìn)行智能審核分析，并通過分析結(jié)果，為醫(yī)院醫(yī)保科或醫(yī)院管理者提供綜合的多維度的醫(yī)保處方分析報告，從而更好的促進(jìn)醫(yī)生對醫(yī)保藥品和收費項目的合理合規(guī)使用，使得醫(yī)院開具診療單和藥方單滿足合理、合法、合規(guī)，達(dá)到醫(yī)保中心對合理診療的監(jiān)管要求。
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1.4
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事后追溯統(tǒng)計系統(tǒng)
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1.4.1
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根據(jù)事前，事中審核處理結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計、查詢。全息多維度查詢信息。為醫(yī)院管理追責(zé)、主管部門決策提供有效數(shù)據(jù)支持。如：本月內(nèi)一科限工傷用藥違規(guī)300例，限兒童用藥違規(guī)200例。
本月內(nèi)一科張醫(yī)生限兒童用藥違規(guī)3例。違規(guī)病人詳細(xì)信息，違規(guī)具體藥物，違規(guī)金額，與醫(yī)保科交流過程及處理結(jié)果等信息。
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1.5
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審核規(guī)則維護(hù)
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1.5.1
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1.5.2
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1.5.3
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實現(xiàn)門診特病方案維護(hù)，對醫(yī)院日照醫(yī)保報銷中的所有特病適用的藥品和項目進(jìn)行維護(hù)，在HIS中進(jìn)行特病報銷審核時，提示醫(yī)生違規(guī)處方。
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1.6
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規(guī)則引擎管理
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1.6.1
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醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)由具有規(guī)則引擎能力的執(zhí)行環(huán)境負(fù)責(zé)執(zhí)行已定制的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控規(guī)則庫，規(guī)則引擎由系統(tǒng)后臺自動運行，基本不存在前臺頁面。規(guī)則引擎執(zhí)行監(jiān)控規(guī)則后，對所有違反監(jiān)控規(guī)則（超過規(guī)則閾值）的對象及其醫(yī)療服務(wù)記錄生成監(jiān)控疑點記錄。規(guī)則引擎執(zhí)行監(jiān)控分析規(guī)則時，只產(chǎn)生相應(yīng)指標(biāo)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，系統(tǒng)不進(jìn)行閾值判斷，也不生成疑點記錄。規(guī)則引擎執(zhí)行規(guī)則時，還會跟蹤執(zhí)行過程，記錄執(zhí)行順序、執(zhí)行步驟、執(zhí)行過程以及錯誤記錄等日志信息。規(guī)則跟蹤是規(guī)則引擎運行管理中唯一前臺可見的業(yè)務(wù)模塊，用于查看日志信息，可以發(fā)現(xiàn)規(guī)則執(zhí)行中的錯誤并繼續(xù)執(zhí)行該規(guī)則。
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2.
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智能控費
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2.1
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五部委頒布《控費意見》21條量化指標(biāo)統(tǒng)計
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2.1.1
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根據(jù)費用控制目標(biāo)閾值統(tǒng)計醫(yī)療費用增長同比環(huán)比指標(biāo),
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2.1.2
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門診病人次均醫(yī)藥費用，監(jiān)測比較
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2.1.3
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住院病人人均醫(yī)藥費用，監(jiān)測比較
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2.1.4
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門診病人次均醫(yī)藥費用增幅，分析是否逐步降低
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2.1.5
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住院病人人均醫(yī)藥費用增幅，分析是否逐步降低
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2.1.6
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參保患者個人支出比例,分析是否逐步降低
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2.1.7
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醫(yī)保目錄外費用比例，監(jiān)測比較
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2.1.8
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城市三級醫(yī)院普通門診就診人次占比
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2.1.9
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住院的人次人頭比
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2.1.10
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手術(shù)類型構(gòu)成比
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2.1.11
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門診收入占醫(yī)療收入的比重
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2.1.12
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住院收入占醫(yī)療收入的比重
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2.1.13
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10種典型單病種例均費用
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2.1.14
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藥占比（不含中藥飲片）
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2.1.15
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檢查和化驗收入占醫(yī)療收入比重
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2.1.16
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衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入比重
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2.1.17
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掛號、診察、床位、治療、手術(shù)和護(hù)理收入總和占醫(yī)療收入比重
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2.1.18
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百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費用
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2.1.19
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平均住院日
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2.1.20
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管理費用率
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2.1.21
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資產(chǎn)負(fù)債率
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2.2
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醫(yī)保定額統(tǒng)計分析
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2.2.1
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主要對已出院醫(yī)保病人從基本信息、醫(yī)保結(jié)算信息及醫(yī)保管理信息三大方面統(tǒng)計分析，分析出醫(yī)保病人月度、季度、半年、年度費用情況，采用分科管理方法，分析醫(yī)保定額、制定科室定額，讓醫(yī)院管理人員及時掌握醫(yī)院、科室、醫(yī)生、病人的費用情況及醫(yī)保金額超標(biāo)情況，為醫(yī)院管理者提供一個良好的分析平臺。
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2.2.2
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門診醫(yī)保根據(jù)不同的醫(yī)保人員類別及待遇類型進(jìn)行分析，監(jiān)控到科室、醫(yī)生及病人的醫(yī)生的醫(yī)保人數(shù)、醫(yī)保人次、參保人發(fā)生的總費用、參保人自費費用、乙類個人先自付費用、參保人起付標(biāo)準(zhǔn)費用+共付段（個人支付+統(tǒng)籌記賬金額）費用，人均定額費用及醫(yī)保超定額比例等。合理掌握科室、醫(yī)生下醫(yī)保病人的情況。
1) 普通門診病人分析
2) 門診慢性病分析
3) 門診特定項目分析
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2.2.3
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醫(yī)院根據(jù)每個科室歷年來發(fā)生的費用制定每個科室的定額，根據(jù)科室、醫(yī)生來分析出每個月、季度、年的醫(yī)保費用、平均定額數(shù)、超定額比例、住院天數(shù)等。對超定額科室、醫(yī)生進(jìn)行監(jiān)控，詳細(xì)分析超標(biāo)人均費用占比大的費別情況。協(xié)助醫(yī)院管理者調(diào)整醫(yī)保政策。
普通住院醫(yī)保分析
單病種醫(yī)保分析
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2.2.4
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根據(jù)職工生育保險醫(yī)療服務(wù)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)來對醫(yī)院生育保險人員進(jìn)行分析。
1) 門診生育保險分析
2) 住院生育保險分析
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2.2.5
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公費醫(yī)療改革實施后，相關(guān)人員也將納入到社保卡發(fā)放范疇，和基本醫(yī)保參保人員一樣持卡就醫(yī)、實時結(jié)算。對公費醫(yī)療病人從病人類型、科室、年齡、時間、費別等不同的角度進(jìn)行多維分析。
1) 門診公費醫(yī)療分析
2) 住院公費醫(yī)療分析
3) 公費醫(yī)療材料占比分析
4) 公費醫(yī)療費別分析
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3.
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系統(tǒng)技術(shù)參數(shù)
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3.1
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系統(tǒng)可以配置相關(guān)的參數(shù)，達(dá)到可以針對某一類問題或某一個問題在不同科室、不同級別、甚至個別醫(yī)生給予警示。
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3.2
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醫(yī)保智能審核控費系統(tǒng)應(yīng)滿足與醫(yī)院HIS系統(tǒng)用藥相關(guān)信息進(jìn)行實時對接，接口應(yīng)滿足對事前干預(yù)數(shù)據(jù)、事后分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)的獲取，實現(xiàn)事前事中和事后的全過程管理。
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